慢性腎臟病是世界范圍內公認的嚴重衛生問題。慢性腎臟病發病率高，知曉率低，2017年，全球有6.98億慢性腎臟病患者，美國全年慢性腎臟病和終末期腎臟病患者的醫療保險支出總額超過1 200億美元^[1-2]。中國橫斷面流行病學研究顯示，18歲以上人群慢性腎臟病患病率為10.8%^[3]。

慢性腎臟病臨床分為5期，慢性腎臟病4期是患者進入終末期腎病腎臟替代治療前的最后關口。慢性腎臟病4期患者常出現多個并發癥，如腎性貧血、水電解質平衡紊亂、代謝性酸中毒、腎性骨病等，同時出現全身癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、納差、水腫、夜尿增多、小便減少、大便溏稀或不爽等，嚴重影響患者的工作和生活。如不及時控制，可迅速發展至終末期腎病，需行腎替代治療，給社會及家庭帶來很大的經濟及精神負擔。

張大寧教授系國醫大師，主任醫師，從事中醫臨床與教學工作50余載，提出“補腎活血法”治療慢性腎臟病^[4]。張大寧教授將慢性腎臟病4期的病機歸納為虛、瘀、毒3個方面，即腎虛、血瘀與濕毒，虛證突出表現為病史較長，氣損及陽，致腎陽虧虛，瘀側重于癥瘕瘀結，毒則為濕毒內蘊、濁毒上逆。虛為病機根本，瘀、毒既是病理產物，亦是致病因素，治療以溫陽、逐瘀、排毒為治法治則。

1 腎陽虛損，扶正助陽

《素問·六節藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！睆埓髮幗淌谡J為慢性腎臟病的主要病因病機在于腎氣虛損。腎藏五臟六腑之精，乃為“封藏之本”，或先天不足，或后天失于調養，致腎氣不固，失于封藏而發病，病久失治，氣損及陽，中后期出現腎陽虧損，腎陽為人體陽氣之根本，“陽虛則陰盛”“陽虛則寒”，溫煦失職，出現畏寒肢冷，氣短乏力，夜尿增多，小便清長等腎陽虛衰的表現。

張大寧教授溫補腎陽擅以大劑量黃芪甘溫補益為君?！肚宕静荨费裕狐S芪“味甘，性微溫，無毒，稟天之陽氣。地之沖氣以生，可升可降，陽也”。用量至單劑30~60 g?！侗静萁浭琛分^補骨脂：“暖水臟，壯火培土之要藥?！毖a命門，納腎氣，溫可驅寒，辛能散結，潤能起枯，澀可固脫，溫通而益損^[5]。肉桂甘、辛，大熱，溫腎壯陽、溫中祛寒、溫經止痛?！端幮再x》曰其：“氣厚則發熱，肉桂下行而補腎?！薄侗静萸笳妗氛J為其可“直透肝腎血分，大補命門相火”，常用于治療腎陽不足之證。黃芪藥性平和，補益力強，大補元氣，使氣旺血行，佐以補骨脂、肉桂溫補命門，壯火益土，以達到“益火之源以消陰翳”的目的。

關于慢性腎臟病4期的補腎原則，張大寧教授推崇著名醫家張景岳補腎以溫補為主，“陽非有余”“陽常不足”的觀點，指出用藥不可過用寒涼，以溫補腎陽之品振奮陽氣，扶正固本，補命門相火之不足，益陽消陰。

2 瘀血阻絡，化瘀消癥

“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀?！睆埓髮幗淌谕ㄟ^多年臨床經驗總結認為腎虛與血瘀兩者不會孤立存在。腎虛必兼有血瘀。瘀血阻絡，則出現面色黧黑、肌膚甲錯、舌紫暗、或見瘀斑瘀點、舌下脈絡粗大青紫。

葉天士認為“久病入絡”“久病入血”。慢性腎臟病發展至慢性腎臟病4期，病史較長，致腎虛多瘀。對于這一階段的患者，張大寧教授在大劑量補氣藥的基礎上，常用活血藥丹參、川芎、三棱、莪術等使氣旺血行，尤擅用五靈脂與蒲黃炭配伍（源自《太平惠民和劑局方》失笑散），方中五靈脂苦咸甘溫，入肝經血分，可通利血絡，散瘀利結；蒲黃甘平，利小便，行血消瘀，活絡行氣，炒炭后逐瘀力緩，配伍諸活血化瘀藥使活血無出血之虞。

張大寧教授通過多年的臨床觀察發現腎小球硬化、腎間質纖維化是慢性腎臟病后期共同病理歸宿，屬中醫學“腎絡癥瘕”范圍^[6]，這也符合現代精準醫學下的微觀辨證。張大寧教授在活血逐瘀基礎上常用鱉甲與龜甲配伍，取其軟堅散結之作用，言色黑入腎，所主俱腎經血分之病，《神農本草經讀》言“破癥瘕者，其甲屬金，金能攻堅也?！薄渡褶r本草經》言鱉甲“味咸，氣平。此肝、脾、腎血分藥也，能消癥瘕堅積?！饼敿住拔断?，平。主漏下赤白，破癥瘕、痎瘧……久服，輕身、不饑?！眱烧呦辔?，可有效延緩腎小球硬化、腎間質纖維化進程^[7-8]。

3 濁毒內蘊，排毒降濁

清末何廉臣《重訂廣溫熱論·驗方妙用》中提到“溺毒入血，血毒上腦之候：頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼氣帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，甚或神昏痙厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點?！边@里所講的“溺毒入血，血毒上腦”是慢性腎臟病發展到中后期的病機。

腎司二便，隨著病程病情的發展，虛、瘀程度進一步加劇，二便失司，濕濁毒邪不得由尿液、大便排出，滯留于體內，結為濁毒，泛于肌表則患者面色多暗淡無光，呈晦暗或黧黑，伴隨皮膚干枯失榮，瘙癢，夜間尤甚；濁毒上逆，阻礙清陽，患者出現惡心呃逆，飲食不入，口中氨味，大便難下。

張大寧教授認為慢性腎臟病4期患者濁毒壅盛，但腎陽漸衰，排毒不可過用寒涼滲泄之品，以防損傷陽氣，化濕濁以土茯苓、茵陳、蒲公英、敗醬草為佳，解毒祛濕且不傷正?！侗静輩R言》曰土茯苓“味甘、淡，氣平，無毒……解惡瘡結毒之藥也”，《神農本草經》謂茵陳“味苦，平。主風濕寒熱邪氣，熱結、黃疸。久服，輕身、益氣、耐老”，蒲公英、敗醬草“味苦，氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服、久服無礙”。

張大寧教授認為生大黃、大黃炭同用降逆排毒效果尤佳，《神農本草經》言大黃“主下瘀血、血閉、寒熱，破癥癥積聚”，大黃和大黃炭用量常用配比為1∶2，大黃炒炭既減緩大黃寒涼之性，又保留了大黃素等有效成分，而且炭化后又具有一定的吸附功能，促使在腸道內結合毒性物質并使之緩瀉，亦不失逐瘀排毒之功。

4 結語

慢性腎臟病發病率高，起病隱匿，當疾病發展到慢性腎臟病4期，如治療不當迅速進入尿毒癥期。張大寧教授勤求古訓，博采眾方，師古不泥古，通過五十余載的臨床潛心研究提出治療慢性腎臟病以“腎虛血瘀”立論，并創立“補腎活血法”，臨床收獲了很好的治療效果。根據慢性腎臟病的主要臨床表現、病機及其病理改變過程，張大寧教授提出要緊緊抓住3個主要病機，即腎虛、血瘀與濕毒，而腎虛從腎氣不足到腎陽虛損，至腎元衰??；血瘀從血瘀氣滯到瘀血內積，至瘀毒互結；濕毒從濕毒內蘊到濕毒上逆，至濕毒四泛^[9]。慢性腎臟病4期正虛邪亦盛，用藥特點是在補腎扶正的基礎上，兼顧逐瘀化癥、排毒降濁，治療早期以補虛溫陽為主，待正氣漸復，加重逐瘀排毒之力，使邪有出路，則邪去正安。此外，對于慢性腎臟病4期患者，張大寧教授同樣重視飲食、起居及情志調攝的重要性，囑患者低鹽優質低蛋白飲食，注意勞逸結合，提倡睡子午覺，適度活動，如練習八段錦、太極拳等，并保持心情舒暢等以達到延緩疾病發展的功效。

5 典型病案

患者男性，45歲，2021年3月21日初診。主訴：乏力、畏寒、惡心1月?，F病史：患者2年前發現腎功能異常，血肌酐170 μmol/L，間斷口服尿毒清治療。1月前出現惡心乏力，于當地醫院查血肌酐308 μmol/L，尿蛋白（+++），尿酸467 μmol/L?？滔掳Y見面色晦暗，乏力，畏寒肢冷，納食差，惡心欲吐，雙下肢微腫，大便不爽，每1~2日1次，夜尿3~4次，舌淡暗質潤，苔黃膩，脈沉。血壓140/100 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa，下同），實驗室檢查：血紅蛋白87 g/L。2021年3月15日查尿常規：蛋白（+）；血紅蛋白90 g/L，肝功能：正常；腎功能；尿素氮16.5 mmol/L，血肌酐321 μmol/L，腎小球濾過率19.13 mL/（min·1.73 m²）。雙腎超聲：雙腎實質慢性損害，雙腎萎縮（左腎8.9 cm×4.1 cm，右腎9.1 cm×4.2 cm）。西醫診斷：慢性腎臟病4期。中醫診斷：腎衰病，證候診斷：腎虛血瘀、濁毒內蘊。治則：補腎溫陽活血，祛濕降濁排毒。

方藥：生黃芪120 g，丹參30 g，川芎60 g，土茯苓30 g，茵陳30 g，肉桂30 g，補骨脂60 g，五靈脂30 g，蒲黃炭30 g，大黃炭60 g，大黃30 g，醋龜甲30 g，醋鱉甲60 g，蒲公英60 g。將上述藥物水煎濃縮成1 800 mL藥汁，3日1劑，共10劑。每次300 mL，每日2次，飯后溫服。

2診（2021年4月24日）：患者癥狀明顯好轉，畏寒乏力減輕，納食欠佳，無惡心嘔吐，雙下肢不腫，大便每日2次，夜尿2次，血壓130/80 mm Hg，舌暗紅苔白，脈沉弦?；炇狙t蛋白100 g/L，尿蛋白（+），腎功能；尿素氮14.5 mmol/L，血肌酐287 μmol/L。

方藥：上方加三棱30 g，白術60 g，雞內金30 g。10劑，煎服法同前。

3診（2021年5月26日）：患者神清，精神好，乏力明顯好轉，納食漸佳，無惡嘔，食后腹脹滿，大便每日2~3次，夜尿1~2次。舌暗紅苔薄白，脈沉弦。血壓125/80 mm Hg?；炇狙t蛋白101 g/L，尿蛋白（+），腎功能；尿素氮13.7 mmol/L，血肌酐252 μmol/L。

方藥：上方去三棱，加枳殼30 g，敗醬草60 g。10劑，煎服法同前。

4診（2021年6月26日）：患者神清，精神好，無乏力畏寒，口干，納食可，無惡嘔，大便每日2~3次，夜尿1次。舌暗紅苔薄，脈沉弦。血壓126/78 mm Hg?；炇狙t蛋白108 g/L，尿蛋白（+），腎功能；尿素氮11.7 mmol/L，血肌酐232 μmol/L。

方藥：上方肉桂減至20 g，補骨脂減至30 g，加五味子30 g。10劑，煎服法同前。

5診（2021年7月29日）：患者神清，精神好，無乏力畏寒，口中黏膩，納食可，無惡嘔，大便每日2次，夜尿1次。舌暗紅苔白膩，脈沉弦。血壓120/78 mm Hg?；炇狙t蛋白110 g/L，尿蛋白（+-），腎功能；尿素氮10.1 mmol/L，血肌酐220 μmol/L。

方藥：上方去肉桂，加砂仁30 g，佩蘭30 g。10劑，煎服法同前。

按語：患者中年男性，慢性病程，以“乏力畏寒惡心”為主癥，當屬中醫學“腎衰病”范疇?；颊呔貌∈юB，久病致瘀，腎氣虛損，氣損及陽，致腎陽虧虛，瘀血阻絡，濕濁內停，濁毒上逆，胃失和降故見面色晦暗、畏寒肢冷、嘔惡不適。證屬腎虛血瘀，濕毒內蘊。本虛標實，治療以補虛活血為本，祛濕降濁為標。因此初診方中大劑量黃芪為主藥，大補元氣、健脾益腎；肉桂、補骨脂溫腎補陽、溫固下元；丹參、川芎、五靈脂、蒲黃炭活血化瘀；龜甲、鱉甲軟堅消癥；大黃、大黃炭降濁排毒；茵陳、土茯苓、蒲公英解毒化濕降濁。2診癥狀好轉，正氣漸復，陽氣得生，加三棱增活血化瘀之力，白術、雞內金健脾益氣開胃，且雞內金具化瘀消積之功。3診諸癥改善，加重逐瘀軟堅、排毒降濁之品，加敗醬草解毒，枳殼降濁消脹。4診陽氣得復，故酌減補陽之品，肉桂、補骨脂減量，加五味子收斂五臟之精氣，兼補腎生津。5診恰逢暑熱，內外合濕，濕濁困脾，濁氣上逆，予砂仁、佩蘭芳香化濕。