先天性巨結腸是一種先天性腸道疾病，主要臨床表現為胎便排出延遲、便秘、腹脹等^[1]。目前，先天性巨結腸主要通過外科手術進行治療，但術后并發癥在先天性巨結腸術后患兒中普遍存在^[2]，便秘是先天性巨結腸術后面臨的難題之一^[3]。西醫通過緩瀉藥、生物反饋治療和生活行為改變等方法進行干預，效果尚不理想。部分患兒便秘會持續到成年，其中約三分之一的患兒需要再次手術治療^[4]。先天性巨結腸術后便秘屬中醫“便秘”“腹痛”范疇，其病位主要在大腸，與脾胃密切相關。

張伯禮教授臨證五十余載，在治療疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨張教授臨證學習，現將門診治療先天性巨結腸術后便秘驗案1則整理如下，希冀能于點滴間領悟張教授臨床辨證思維及遣方用藥經驗。

1 典型病案

患兒女性，4歲3個月。初診日期：2021年8月10日。主訴：先天性巨結腸根治術后便秘3年余，加重3個月。

現病史：患兒出生后出現胎便排出延遲、腹脹、嘔吐等癥狀并進行性加重。2017年5月12日（出生后2日）轉入天津市兒童醫院。入院后完善輔助檢查，明確診斷為“先天性巨結腸（長段型）”。于5月22日行腸造瘺術，10月16日行腹腔鏡巨結腸根治術，2018年3月16日行腸切除、腸吻合術。術后病理回報：切除腸壁組織未見神經節細胞，保留腸壁組織可見肌間神經叢及神經節細胞，但節細胞數量較少且發育稍差。病理結果與臨床診斷一致。出院后患兒出現嚴重便秘，自主排便差，需每日擴肛后開塞露輔助通便，同時每周灌腸2次，且保守治療效果欠佳?；純悍謩e于2018年10月、2021年5月因不全性腸梗阻住院保守治療。為求進一步診治，就診于張教授門診。

現癥：患兒近3個月便秘加重，不能自主排便，每日擴肛后需使用開塞露輔助排便，每周輔助灌腸2次，大便不成形，伴有少許腥臭味?；純好纥S，神疲，體瘦，納呆，寐差，臥不安，小便正常。舌紅，苔略剝脫，脈滑數。

既往史：過敏性鼻炎病史及幼兒濕疹病史，未查到明確過敏原。無其他藥物服用史。

處方：紫蘇10 g，香附15 g，砂仁12 g，清半夏12 g，黃連12 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，薏苡仁15 g，大黃6 g，甘草6 g。10劑，每劑3煎，分2日4次溫服。

2診（2021年8月31日）?，F癥：患兒服藥后大便每日1行，大部分為自主排便，偶需開塞露輔助通便，大便不成形，無腥臭味，腸鳴音活躍。納寐均較前好轉。小便正常。舌尖紅，苔略剝脫，脈滑數。

處方：北沙參15 g，麥冬15 g，紫蘇10 g，香附15 g，砂仁12 g，清半夏12 g，黃連12 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，薏苡仁15 g，大黃6 g，甘草6 g。10劑，煎服法同前。

3診（2021年10月23日）?，F癥：服藥后患兒自主排便良好，每日1行，服藥期間無需輔助排便。天氣降溫出現咳嗽等感冒癥狀，腸鳴音活躍。面色漸轉紅潤，精神轉佳，納可，寐安。小便調，大便溏。舌紅苔白，有點刺，略有剝脫，脈滑數。

處方：北沙參15 g，麥冬15 g，紫蘇10 g，茯苓10 g，桑白皮12 g，砂仁12 g，清半夏12 g，黃連12 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，薏苡仁20 g，干姜6 g，大黃4 g，甘草6 g。10劑，煎服法同前。

其后患兒再未來診，半年后隨訪得知，患兒自3診服藥后每日均可自行排成形大便?，F患兒面色紅潤，精神佳，形體漸豐，納可，寐安，無明顯不適。

2 按語

本案患兒以便秘為主癥，曾有多次腹腔手術病史，術中剝離、牽拉等操作傷及腸絡，且患兒先天性結腸神經節發育較差，內外合因致本病遷延不愈。依賴開塞露通便和灌腸，治標卻未治本，且不利于患兒身心發育。大腸為傳導之官，脾胃為倉廩之官，手術傷及臟腑，脾胃失運、大腸失司則濁陰不降、腑氣不通，加之小兒先天稟賦不足，故出現頑固性便秘，全身氣機升降相因，濁陰不降則清陽不升，進而影響全身氣機，心神失養，神不安舍，表現為夜寐不安。因此治療當急治其標，調理脾胃、行氣通腑。用藥首選紫蘇、香附，以紫蘇行脾胃之氣，理氣寬中；以“氣中血藥”之香附，活血調氣，同時搭配辛、溫之砂仁，辛散溫通，芳香化濁，更助行脾胃之氣，三藥共用，氣血同調。半夏、黃連取法于半夏瀉心湯，以辛溫之半夏與苦寒之黃連相配，辛開苦降，調暢中焦氣機，使脾升胃降，腸道傳導得復^[5]。用焦山楂、焦麥芽、焦神曲，與薏苡仁相配，消食導滯，健脾化積，可謂消補兼施。用少量苦寒之大黃配以甘緩之甘草，通腑泄濁，峻藥緩圖，使腑氣得通，大便得下，祛邪而不傷正。

2診得知患兒服藥后便秘癥狀明顯改善，食欲和睡眠亦較前好轉，可知藥證相對，效不更方。然診時望見患兒舌質紅，苔剝脫，屬胃陰不足之象；又因方中含有辛溫藥物，久服易耗氣傷陰，加之正值秋燥當令，故在方中加用北沙參、麥冬以益氣養陰、扶助正氣，兼制諸藥之燥，“緩則治其本”。

3診時患兒已經能夠自主排便，但降溫后患兒外感寒邪，肺失宣降而咳嗽，脾胃受寒而便溏。小兒為純陽之體，外邪襲表易于入里化熱。故前方去香附，加用桑白皮，肅肺止咳兼清肺熱，并稍減大黃用量，增加薏苡仁用量，配合干姜、茯苓溫中散寒，健脾滲濕止瀉。脾胃虛寒者本不宜用大黃，此處未去大黃而是稍減其用量且煎時未后下，取其調氣而非攻下之意。正如《醫學衷中參西錄》所云：“大黃，為其氣香故兼入氣分，少用之亦能調氣，治氣郁作疼?！逼浜蠡純好咳站勺孕信疟?，大便已由溏便轉為成形大便，精神轉佳，體質量漸增，取得顯著療效。

3 臨證思維 3.1 病證結合，明確病位，注重斡旋中焦升降

張教授在臨證中提倡中西互參，多采用病證結合的診治思路，一方面講究明確的西醫診斷，另一方面力求精準的中醫辨證。明確的西醫診斷是對中醫疾病病因病機、轉歸預后等認識上的重要補充，有利于中醫辨證論治^[6]。此案患兒西醫臨床診斷為先天性巨結腸，通過外科手術切除無神經節的病變腸管是首選的治療方案。然而，患兒在術后出現了嚴重的便秘癥狀，術后病理提示患兒保留腸管仍存在神經節輕度發育不良的情況，這可能是患兒術后便秘的主要原因；肛門內括約肌反射的缺失、肛門外括約肌的反常收縮、協同排便失調等也是導致患兒便秘的可能原因^[7]。面對這一類臨床難題，西醫采取通便藥物和灌腸等手段，無法從根本上解決問題，而中醫則在治療中可以發揮改善患兒腸道神經節發育，協調肛周肌群的舒縮功能等關鍵作用。中醫學認為該病病位在腸，與脾胃關系密切。脾主升清，以升為??；胃主降濁，以降為順，脾胃為全身氣機升降之樞紐。如《素問·玉機真臟論》云：“脾不足，令人九竅不通?！惫逝R證重在調養中焦，將半夏、黃連等量相配以升清降濁，通過恢復脾胃開闔如樞、納運相濟的狀態，調暢中焦氣機升降，進而恢復大腸傳導功能。

3.2 調氣為先，通腑為要，兼以消導利濕之法

張教授指出，大腸者，傳道之官，變化出焉，宜動不宜靜，實而不能滿。故對于大腸疾病，關鍵在于“以通為用”，“通”是手段，“用”是目的，攻下是“通”，條暢氣機亦是“通”。明代兒科名醫萬全有言：“小兒心肝常有余，脾肺腎常不足?！毙号K腑嬌嫩、形氣未充，故臨證時應以調氣為先，以通腑為要，把握好“通”的程度，謹防“為通而通”，避免使用峻下之藥傷及正氣，也要謹慎使用滋補之劑以防壅阻氣機?？蛇x用和緩之藥以調氣，如蘇葉、蘇梗、香附、砂仁之類，且將大黃與甘草相配以通腑，取峻藥緩圖之義，求以通為用之效。氣機不暢、腑氣不通，濕邪、食積阻滯腸道，故兼用焦三仙、茯苓、薏苡仁等味，治以消食導滯、利水滲濕之法?，F代科學研究已證實，中藥可以通過多靶點、多途徑的方式來調節胃腸道功能：通過對胃腸道神經遞質、腦-腸肽、Cajal間質細胞和胃腸電活動的調節促進胃腸動力；維持胃腸道微生態的平衡；有效保護胃腸道黏膜屏障防止菌群異位；促進和增強腸道內免疫功能，促進腸道上皮細胞發育、防止細胞凋亡，抑制腸道病原菌定植等^[8]。一個通法，作用重大，甚至可以改善全身狀態，成為致勝之舉。

3.3 陰平陽秘，動態求衡，調護顧其先天不足

“陰平陽秘，精神乃治”。張教授在疾病治療中，特別是在康復階段堅持中醫“動態求衡”的調養理念，體現在治療策略上就是初期急則治標，謹守病機隨證而治；當患兒腸道功能逐步恢復、病勢趨緩后，由于其“本虛”病機尚存，加之先天稟賦不足，機體陰陽尚未恢復動態平衡，故加用沙參、麥冬以養胃陰，干姜以溫脾陽，諸藥合用，共奏啟樞調氣之效，守方繼服以扶正，漸次增加服藥間隔，根據患兒生長情況逐步停藥。同時叮囑家長培養患兒良好的飲食習慣和定時排便習慣，促進患兒的身體發育，維護患兒心理健康，使其一生受益。