隨著人口老齡化，中國慢性腎臟?。–KD）患者逐漸增多，血液透析患者數量也在不斷增長，如何治療血液透析患者并發癥，延長患者生命，改善遠期預后已成為臨床醫師面對的現實問題。高磷血癥是血液透析患者最常見的并發癥之一，被稱為CKD的“隱形殺手”。磷是維持人體生命的一個重要元素，主要由飲食攝入，通過腸道和尿液排出體外。CKD患者腎功能下降時，腎臟排泄磷的功能逐漸減弱，造成磷在體內潴留，形成高磷血癥。高磷血癥導致磷代謝紊亂，血磷酸鹽含量增加，可逐漸累及礦物質及骨代謝，還會導致心臟瓣膜、血管、軟組織等鈣化，而高血壓病患者、糖尿病患者等又是CKD的高危人群，在透析治療中心血管疾病的發生率甚至高達100%，雖然透析可以顯著延長CKD患者生命，但約50%的患者死于高磷血癥導致的心血管病變，臨床對血液透析高磷酸血癥一直處于高度關注狀態。目前，臨床治療高磷血癥一般通過飲食、透析、藥物綜合控制，即“3D原則”^[1]，其中藥物治療是主要方式之一，但受限于目前可使用的磷結合劑種類，臨床血磷不達標患者仍占一定比例，積極探索新的治療方式一直是臨床醫師的關注重點。以往研究發現^[2]，尿毒清顆粒聯合血液透析可以改善終末期腎衰竭患者鈣磷代謝，降低透析過程中不良反應的發生率?；诖?，本研究旨在探究尿毒清顆粒聯合碳酸鈣、血液灌流治療血液透析高磷血癥的療效分析及對患者生活質量的影響，報道如下。

1 資料與方法 1.1 一般資料

研究采用隨機、雙盲、對照臨床試驗，選擇北京市西城區廣外醫院2017年3月—2018年10月收治的血液透析高磷酸血癥患者110例，隨機分為兩組，觀察組退出2例，脫落2例，對照組退出3例，脫落2例。觀察組51例，其中男31例，女20例，年齡45~62歲，平均（53.62±5.58）歲，透析時間6~31個月，平均（18.63±1.19）個月。對照組50例，其中男29例，女21例，年齡44~65歲，平均（54.17±5.37）歲，透析時間6~32個月，平均（18.89±1.24）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經倫理審查通過（2016-12-01）。

1.2 診斷標準

參照《慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南解讀—從K/DOQI到KDIGO》^[3]，腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/min；正在行血液透析治療；血磷＞1.78 mmol/L。

1.3 納入標準

符合慢性腎臟病5期血液透析治療高磷血癥的診斷標準；透析≥6個月；年齡≥18歲；患者或家屬簽署研究知情同意書。

1.4 排除標準

其他腎替代治療：腹膜透析、腎移植；血管鈣化；血液灌流的禁忌證；妊娠及哺乳期婦女；長期服用除碳酸鈣以外磷結合劑，不能立即停用者；過敏體質及對多種藥物過敏者；依從性差，未按規定服藥。

1.5 退出標準

嚴重不良反應；治療過程中患者退出相關研究。

1.6 脫落標準

患者因故未完成本方案所規定的療程?；颊呙撀浜?，研究者應采取登門隨訪、電話等方式與患者聯系，訪問理由、記錄最后一次服藥時間、完成所能完成的評估項目；脫落病例均應妥善保存有關資料、存檔。

1.7 剔除標準

錯誤納入；治療過程中患者私自使用其他藥物。

1.8 治療方法 1.8.1 基礎治療

透析機與透析液采用原裝配置，透析液流量500 mL/min，鈣離子濃度1.5 mmol/L，4 h/次，每周3次；將灌流器與透析器連接，先對管腔行肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗處理，排出管內空氣，引流量25~200 mL/min，依照60~80 U/kg標準給予低分子肝素鈣靜脈推注，2 h后取下灌流器，繼續2 h血液透析，每周1次；碳酸鈣片（武漢同濟現代醫藥科技股份有限公司，國藥準字H42022521，每片750 mg，每片含碳酸鈣300 mg），每次600 mg，隨餐口服，每日1次，根據血磷水平調整，但最大劑量≤1 800 mg/d。

1.8.2 觀察組

觀察組在基礎治療同時加用尿毒清顆粒。尿毒清顆粒（廣西玉林制藥集團有限責任公司，國藥準字Z20073256，5 g/袋），溫水30 mL沖服，每次2袋，每日3次，餐后30 min服用，治療3個月。

1.8.3 對照組

給予觀察組同規格、同包裝、同用法的安慰劑，治療3個月。

1.9 觀測指標

1）比較兩組治療前后炎性反應，包括C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。2）比較兩組治療前后全段甲狀旁腺素（iPTH）。3）比較兩組指標前后貧血三項指標，包括血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸。4）比較兩組治療前后血磷、血鈣水平。5）隨訪3個月，比較兩組生活質量，參照腎臟疾病生存質量專用量表（KDQOL-SFTM1.3）^[4]評價，包含認知功能、軀體功能、心理健康、情緒角色等內容，共100分，分值越高表示生活質量越高。

1.10 臨床療效

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[5]，基本痊愈：血磷水平降低≥50%或血磷＜1.54 mmol/L；顯效：血磷水平降低≥30%；有效：血磷水平降低≥10%；無效：血磷無明顯改善，甚或加重。血磷下降率采用尼莫地平法計算：[（治療前－治療后）/治療前]×100%?？傆行?[（基本痊愈+顯效+有效）例數/總例數]×100%。

1.11 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用例（%）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ²檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果 2.1 臨床總有效率

治療后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組炎性反應比較

治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α均降低，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組iPTH比較

治療后，兩組iPTH與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組貧血3項比較

治療后，兩組血清鐵蛋白均降低（P＜0.05），維生素B12、葉酸均升高（P＜0.05），觀察組血清鐵蛋白高于對照組（P＜0.05），維生素B12、葉酸低于對照組（P＜0.05）。見表 4。

2.5 兩組血磷、血鈣水平比較

治療后，兩組血鈣與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組血磷均降低（P＜0.05），觀察組血磷低于對照組（P＜0.05）。見表 5。

2.6 兩組生活質量比較

隨訪3個月，兩組生活質量評分均提高，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表 6。

3 討論

CKD是指各種原因導致的腎實質損傷，致使腎臟萎縮，基本功能下降，導致代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，全身各系統受累。近年來，隨著中國糖尿病、高血壓病、肥胖等疾病發病率的增加，CKD發病率呈明顯上升趨勢。調查顯示^[6]，中國CKD患病率超過8%，CKD早期患者多無特殊臨床表現，隨疾病進展，逐漸出現腎小球濾過率降低，直至發展為終末期腎病，若未能及時治療，可危及生命。血液透析是目前治療終末期腎病的主要方式。高磷酸血癥是終末期腎病常見并發癥之一，也是血液透析后患者常見臨床特征。目前認為^[7]，血液透析患者血磷過高主要原因是由于殘存的腎單位不足以清除日常飲食中磷的攝入量，因此，患者需嚴格控制日常飲食中磷的攝入。此外，患者血磷水平還與年齡、堿性磷酸酶、血清白蛋白、甲狀旁腺素、透析頻率、透析方式等多種因素有關，可見患者血磷維持正常血磷水平存在一定難度。

調查發現^[8]，中國血液透析患者高磷酸血癥的發病率較高，血磷水平處于理想范圍比例較低，長期血磷過高可誘發鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺亢進和心血管疾病，是導致血液透析患者死亡的主要原因，因此合理控制血液透析患者血磷水平，維持血鈣、血磷平衡至關重要。根據相關指南^[9]，血液透析患者血磷水平控制目標應維持在1.13~1.78 mmol/L，大部分磷在細胞內儲存，且轉移速度慢，單次血液透析大致可以清除800 mg磷，效率較低，很難達到有效控制血磷水平的治療目的，且透析頻率較高，長此以往嚴重影響患者生活質量，血液灌流對于中分子、大分子和蛋白結合毒素有著良好的清除作用，聯合使用血液透析和血液灌流是目前臨床較為常用的治療方式。即便如此，血磷水平的臨床控制率仍舊不高，藥物治療高磷酸血癥主要以磷結合劑為主，常見包括鋁磷結合劑、含鈣磷結合劑、非鋁非鈣結合劑，其中鋁磷結合劑由于可能存在鋁中毒現象，已限制使用，目前主要以含鈣磷結合劑為主，包括碳酸鈣、醋酸鈣。近年來，部分非鋁非鈣結合劑新藥如司維拉姆、碳酸鑭等在治療高磷酸血癥中也有使用，其降低血磷效果較好，且不會增加血鈣濃度，但由于其價格昂貴，且停藥后血磷仍會上升，故還未全面推廣^[10]。

研究對照組常規使用碳酸鈣含鈣磷結合劑——碳酸鈣。碳酸鈣通過與血液中磷物質結合，促使磷排出體外，從而達到降低血磷的目的，其價格低廉，降低血磷效果較好，在臨床上使用較為廣泛，患者接受程度較高，但隨著碳酸鈣的使用，在降低血磷的同時，碳酸鈣的使用極易引發高鈣血癥，加劇血管軟組織鈣化，增加心血管疾病等并發癥的風險。近年來，隨著中醫藥事業的健康發展，將中醫中藥與血液透析相結合的治療方式越來越多見，并取得了較為認可的成績，如徐黃根等^[11]研究發現，對維持性血液透析患者使用固元祛濁湯可明顯提高治療效果，改善患者腎功能，下調血磷水平，并認為固元祛濁湯可降低甲狀旁腺素分泌。根據臨床表現，中醫認為CKD透析與“虛勞”“腎風”“水腫”等疾病相似，其病因包括內因和外因，內因責之CKD遷延日久，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調，外因則多因外邪侵襲、飲食不節、勞倦過度、情志不暢等，內因是發病的先決條件，外因是疾病進展的誘因，兩者相互作用，致使病情逐漸加重^[12]。中醫認為，該病的病變臟腑主要為腎、脾，兩者在水液代謝和氣化中扮演重要角色，脾腎虧虛可使脾不能升清降濁，腎不能氣化固攝，致使水谷精微外泄，加重證虛狀態，久之則病損及心、肝、肺等，導致三焦壅塞，氣血耗傷。在CKD的發展過程中，可以產生多種病理產物，包括濕濁、瘀血、痰飲等，這些病理產物相互作用、相互演化，致使病情復雜難辨。痰、飲、水、濕都是津液不能正常輸布而成，其中濕濁被認為是主要的病機之一，貫穿疾病始終，由于脾腎陽虛，則濕濁內生，濕濁均為陰邪，易困阻陽氣，陽損及陰，加重病情，加之水瘀互結，郁久成毒，終致腎臟耗竭，陰陽離決^[13]。由此可見，慢性腎臟病病因病機復雜，但病機綜述本虛標實，虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，濕濁、瘀血為標，治療當以健脾益腎，活血泄濁為基本原則。

尿毒清顆粒由大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等多味中藥材組成。在多種腎臟疾病的治療中取得較為滿意的療效，可降低肌酐、尿素氮，延緩透析時間，改善腎性貧血，提高血鈣、降低血磷^[14]。方中大黃通腑降濁、活血祛瘀；黃芪溫補氣升陽、利水消腫，補脾行水；丹參活血祛瘀；川芎行氣活血，四藥合用以通腑降濁，健脾利濕，化瘀祛濁，緊扣病機。何首烏補肝腎，益精血；黨參補中益氣；白術健脾利水；茯苓利水滲濕，以增強健脾益腎，利濕化濁功效。桑白皮瀉肺利尿消腫，苦參清熱燥濕利尿；車前草清熱利水消腫，加強宣泄濕濁之功效；半夏燥濕降濁，柴胡升舉清陽；菊花清利頭目；白芍通利血脈；甘草調和諸藥，全方配伍，能共奏通腑降濁，健脾利濕，活血化瘀之功效。大黃是尿毒清顆粒的主要成分之一，其主要化學成分包括大黃素、大黃酸等，具有調節細胞因子物質，抑制腎臟免疫炎癥對抗、維持脂類代謝平衡、糾正蛋白尿等作用，可調節腎組織血流，具有顯著的腎保護作用^[15]。分析發現，大黃可促進胃腸道蠕動，增加排便次數，減少胃腸道對內毒素的吸收，起到保護胃腸道的作用，由此推測尿毒清可能是通過吸附胃腸道內代謝廢物，減少胃腸道磷的重吸收，通過排便增加磷的排泄而起到降低血磷的作用^[16]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），說明尿毒清顆?？蓞f助碳酸鈣、血液灌流發揮更優的治療效果。慢性腎臟病的發病主與氧化應激、細胞凋亡、炎癥反應等有關，CRP為機體受到炎性刺激時所合成的一種急性時相反應蛋白，能夠反映高磷血癥患者炎性反應程度，TNF-α可降低腎小球血管內皮細胞因子的抗凝活性，IL-6可參與機體免疫炎性反應，促使炎性細胞浸潤，能夠刺激B細胞活化，與CRP相互作用，產生免疫刺激應答，上述指標是反映高磷血癥患者炎性反應的常用指標。本研究結果顯示，治療后，兩組炎性反應均降低，觀察組低于對照組，說明尿毒清顆粒具有降低炎性反應的作用，這可能與其所含的大黃、黃芪等藥物的有效成分可提高機體免疫力有關^[17]。iPTH是調節鈣磷代謝、骨代謝的重要激素，CKD患者骨骼系統對iPTH有抵抗，為保持正常的骨轉運需維持iPTH，并長期監測iPTH值，以防發生繼發性甲狀旁腺功能亢進^[18]。研究發現，兩組治療前后iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明尿毒清顆粒不影響iPTH，可放心使用。血鈣、磷等促失衡可導致血管鈣化，增加心肌耗氧量和心臟后負荷，導致心肌功能異常，誘發心血管疾病，這也是CKD患者血液透析最為常見和最危險的并發癥。本研究結果顯示，加用尿素清顆粒后，兩組治療前后血鈣水平組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組血磷均降低（P＜0.05），說明尿毒清顆粒有助于維持血鈣穩定，降低血磷水平，進而預防心血管事件的發生。血清鐵蛋白包含內部鐵核和外層蛋白質殼組成糖蛋白，可平衡機體鐵代謝，血液透析患者存在高鐵蛋白狀態，可促使患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、高血壓等的發生。此外，營養不良也是血液透析患者常見并發癥之一，營養不良與心血管病、感染等并發癥密切相關，約10%的透析患者因營養不良可加重病情，血清葉酸及維生素B12主要分布于肝臟、腎臟等組織中，受影響因素較少，可作為營養評估的檢測指標^[19-20]。研究結果顯示，觀察組血清鐵蛋白低于對照組，維生素B12、葉酸高于對照組，說明尿毒清顆?？梢栽谝欢ǔ潭壬细纳茽I養狀況。血液透析患者長期受到疾病折磨，生活質量受到嚴重影響，KDQOL-SFTM1.3專為腎臟病患者設計，可以較為全面地反映患者的生活質量，并已經在多個國家使用，具有較好的信度、效度和區分度^[4]。本研究結果顯示，隨訪3個月，觀察組生活質量明顯優于對照組，說明尿毒清顆粒長期效果較為穩定，患者認可度高。

綜上所述，尿毒清顆粒聯合碳酸鈣、血液灌流治療血液透析高磷血癥能提高治療總有效率，降低炎性反應，維持iPTH、血鈣穩定，降低血磷，預防血液透析并發癥，提高患者生活質量，值得推廣。