重癥肺炎支原體肺炎是在肺炎支原體肺炎基礎上合并肺內并發癥或肺外并發癥^[1]。近年來兒童重癥肺炎支原體肺炎發病率逐漸增加，肺炎支原體耐藥菌株報道日益增多，雖經及時使用大環內酯類抗生素，病情仍繼續進展，容易發生肺內外并發癥，從而影響患兒生活質量^[2]。目前中醫藥治療肺炎支原體肺炎在抑制支原體生長、調節免疫、防止肺纖維化、保護呼吸道黏膜及血管內皮細胞等多方面有了重大突破。及早應用中藥治療，不僅可以縮短病程，改善癥狀，還可以減輕抗生素、激素類藥物的不良反應，臨床療效肯定^[3]。北京兒童醫院中醫科陳昭定主任在治療重癥肺炎支原體肺炎方面，具有豐富的臨床經驗，其自擬的銀黛湯加減治療兒童肺炎，在臨床上取得了較好的療效。本研究在西藥常規治療基礎上，加用銀黛湯加減治療重癥肺炎支原體肺炎，通過纖維支氣管鏡檢查，從微觀水平觀察患兒纖維支氣管鏡鏡下表現，評估治療前后氣道黏膜的改善情況，從而評價銀黛湯的臨床療效。

1 臨床資料 1.1 診斷標準

西醫肺炎支原體肺炎診斷標準^[4-5]：臨床表現為發熱、咳嗽、乏力、呼吸困難。胸部影像學改變：可表現為肺實變、單肺葉浸潤、單側多葉浸潤、雙側多肺葉浸潤、胸腔積液及肺門淋巴結腫大等。病原學診斷：單次肺炎支原體（MP）抗體滴度≥1∶160；MP-IgM陽性，恢復期和急性期MP抗體滴度至少4倍的增高或減低；核酸診斷。根據臨床表現和（或）影像學改變，結合MP病原學檢查，即可診斷。

重癥肺炎支原體肺炎診斷：在支原體肺炎診斷基礎上，以下表現之一：起病急，病情重，有明顯的呼吸急促，全身感染中毒癥狀重，伴或不伴發紺、青紫等呼吸困難表現；胸部影像學表現為病變持續進展，出現單側或雙側肺大片實變影，多肺葉受累或肺葉受累面積≥2/3肺，合并肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎等肺內并發癥表現；合并嚴重的肺外并發癥表現，如心肌炎、心力衰竭、消化道出血、中樞神經系統感染等。

中醫辨證分型標準：參考中華中醫藥學會《中醫兒科常見病診療指南-肺炎喘嗽》（2012）制定^[6]。毒熱閉肺證，主癥：1）壯熱不退。2）咳嗽劇烈。3）痰黃稠難咯或痰中帶血。4）氣急喘促，喘憋。次癥：1）鼻孔干燥。2）面色紅赤。3）煩躁不寧或嗜睡甚至神昏譫語。4）口渴欲飲。5）便秘。6）小便黃少。舌象、脈象、指紋：1）舌紅少津。2）苔黃膩或黃燥。3）脈洪數，指紋紫滯；具備主癥至少2項+次癥至少3項，參考舌脈指紋，即可辨證。

支氣管鏡檢查的適應證、禁忌癥參考2018版《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南》中兒童行支氣管鏡檢查的指征。

1.2 納入標準

1）符合西醫重癥肺炎支原體肺炎診斷標準。2）符合中醫肺炎喘嗽毒熱閉肺證型。3）年齡2~14歲。4）未使用過免疫抑制劑和免疫調節劑。5）家長或受試者監護人知情并簽署知情同意書，自愿接受觀察，保證完成療程者。

1.3 排除標準

1）對阿奇霉素過敏患兒。2）伴有原發性心腦、肝腎、血液系統等疾病者。3）3個月內因肺炎反復住院患兒。4）不能按規定服藥、不能配合治療患兒。5）合并其他部位感染的患兒。

1.4 剔除和脫落標準

1）治療期間患兒或患兒家長不配合，未按照醫囑規律服用中藥，影響藥物療效者。2）治療期間服用中藥未滿10 d，影響臨床療效觀察者。3）因資料不全，影響療效判斷者。4）發生嚴重不良事件或并發癥，不宜繼續接受研究者，并記入不良反應。5）觀察中自然脫落失訪者。

1.5 一般資料

研究對象為2019年11月—2020年11月在北京兒童醫院中醫科住院的確診為重癥肺炎支原體肺炎毒熱閉肺證患兒。采用SAS9.4軟件生成隨機數字表，采用不透明信封隱藏隨機編號，分為試驗組和對照組。共收集病例90例，隨機分為試驗組和對照組，2例患兒因病情過重調整臨床治療方案，從而終止臨床試驗。1例患兒未規律服用中藥，予以剔除。最終納入試驗組44例，其中男18例，女26例；對照組43例，其中男19例，女24例。兩組患兒在性別、發病年齡及發病時間方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。試驗研究通過倫理審查，過程符合醫學倫理學原則。倫理審批號為2020-K-297。

2 方法 2.1 治療方法

兩組患兒均給予西醫基礎治療：1）靜脈滴注阿奇霉素10 mg/（kg·d），每日1次，第1個療程7 d，停用3 d，第2個療程3 d，根據病情需要第3個療程給予阿奇霉素靜脈滴注或口服。2）甲強龍按1~2 mg/（kg·d）靜脈滴注，療程7~10 d。

試驗組：在基礎用藥上，加用中藥口服治療10 d。組方：銀黛湯加減。方藥如下：青黛3 g，銀杏10 g，蘇子9 g，葶藶子6 g，冬瓜子10 g，杏仁6 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，半夏9 g，焦山楂10 g，旋覆花10 g。加減：持續高熱加寒水石10 g，炙麻黃5 g，地骨皮10 g，痰盛喘促者加用竹茹10 g，青礞石10 g，化橘紅3 g。熱退后加用桃仁6 g，莪術6 g，虎杖6 g。中藥湯劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。2~5歲者，每次75 mL，6~9歲者，每次120 mL，10歲及以上者，每次150 mL。

2.2 觀察指標及方法 2.2.1 療效評價積分量表

主要癥狀：發熱、咳嗽、咳痰、氣喘、肺部體征、胸部影像學，按量化標準分為4級，分別記0、2、4、6分。咽喉腫痛、鼻孔干燥、面色紅赤、煩躁、口渴欲飲、納呆、便秘、小便黃少，按量化標準分為4級，分別記0、1、2、3分。分別在治療前、治療后10 d進行療效評價積分量表比較。

2.2.2 纖維支氣管鏡鏡下表現

觀察纖維支氣管鏡的鏡下表現，包括是否有氣道黏膜粗糙腫脹、黏膜糜爛、縱行皺褶、葉或段支氣管開口炎性狹窄、分泌物增多、氣道黏液栓堵塞、管腔閉塞。觀察和對比治療后3 d和治療后10 d兩次纖維支氣管鏡鏡下表現。

2.3 安全性評價

試驗過程中監測患兒生命體征，實驗室檢查監測患兒血常規、尿常規、肝功能、腎功能等，以及記錄不良事件。

2.4 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件包建立數據庫并進行數據分析。對于連續資料，首先進行正態性檢驗，如果各組均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示。不符合正態分布的以中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]表示。計量資料釆用t檢驗（正態分布）或非參數檢驗（非正態分布）；計數資料以頻數和構成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或非參數檢驗，治療前后時間點比較采用配對t檢驗或非參數檢驗。P < 0.05表示差異有統計學意義。

3 結果 3.1 臨床療效比較

經非參數檢驗，治療前兩組癥狀總分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。治療后10 d，試驗組癥狀總分較對照組減低，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。

3.2 兩組纖維支氣管鏡鏡下改變比較

治療后3 d，87例患兒行纖維支氣管鏡檢查。經卡方檢驗，兩組在治療后3 d，纖維支氣管鏡下各項氣道黏膜改變差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。治療后10 d，45例患兒再次行纖維支氣管鏡檢查, 其中對照組21例，試驗組24例。兩組分別與同組治療3 d后比較，對照組在縱行皺褶、管腔閉塞兩方面差異有統計學意義（P < 0.05）；試驗組在黏膜糜爛、縱行皺褶、炎性狹窄、分泌物增多、黏液栓阻塞方面，具有統計學意義（P < 0.05）。兩組間比較，在炎性狹窄、分泌物增多方面具有統計學差異（P < 0.05）。見表 3。

4 討論

支原體肺炎屬中醫的肺炎喘嗽范疇。重癥肺炎支原體肺炎亦可稱之為“馬脾風”，在兒童時期，是常見的肺系疾病之一，其常見的臨床表現有發熱、咳嗽、氣喘、咳痰等。毒熱閉肺證的病機為毒、熱、痰、瘀相互轉化、互為因果，治療應以解毒清熱、宣肺護肺為大法。本研究中應用的方劑為本院名老中醫陳昭定主任自擬方銀黛湯加減，方中君藥為青黛、銀杏。青黛味苦，性大寒，具有解毒清熱、瀉火定驚的作用?！堕_寶本草》中云：“主解諸藥毒，小兒諸熱，驚厥發熱，天行頭痛寒熱，煎水研服之?！鼻圜炫湟渣S芩苦寒，增強其解毒清熱之功。銀杏雖為斂肺之藥，但在本方中的應用，主要取其護肺益肺的作用，配合蘇子一降一斂，降氣而不傷肺。方中臣藥葶藶子、桑白皮、地骨皮、寒水石、冬瓜子，共奏清肺熱之功效。葶藶子與桑白皮合用，清肺熱，瀉肺氣之壅塞，止咳平喘。高熱期，桑白皮、地骨皮兩藥配伍，源于錢乙《小兒藥證直訣》中的瀉白散，具有清臟腑熱、清瀉肺熱、止咳平喘的作用。方中寒水石清熱瀉火，以加強本方清瀉伏熱、引熱下行之功效。冬瓜子取其清肺化痰、利濕排膿之意。方中麻黃、杏仁、旋復花共奏宣肺散邪之效。全方針對毒熱閉肺的病機，以解毒清熱、宣肺護肺為主線，清上瀉下，使毒熱清，肺氣宣，氣機通常，從而達到治療的作用。研究表明，治療后10 d，試驗組癥狀評分低于對照組，提示加用中藥治療兒童重癥支原體肺炎，可改善呼吸道癥狀，減輕肺部體征，促進炎癥更快吸收。

重癥肺炎支原體肺炎患兒因肺部支氣管炎癥反應重，氣道黏膜充血、腫脹明顯，氣道分泌物增加，且無法正常排出，出現氣道阻塞、炎性狹窄，甚至管腔閉合，從而出現肺不張等。因此及時的解除氣道梗阻、減少氣道黏液栓等，對患兒的預后影響重大^[7]。近年來，電子支氣管鏡治療技術在臨床中應用廣泛，是治療兒童呼吸系統疾病的重要檢測及治療手段。

有報道顯示^[8]，氣道黏液栓可能是造成難治性支原體肺炎以及遷延性肺炎的原因之一。本研究中，29例（33.3%）患兒存在氣道黏液栓阻塞，其中27例患兒均為6歲以上學齡期兒童，考慮與學齡期兒童的免疫系統較為成熟，肺炎支原體感染后出現的免疫反應較嚴重，從而出現氣道黏膜損傷，黏液栓形成，堵塞氣道^[9]。本研究表明，45例患兒進行纖維支氣管鏡鏡下表現比較，治療后10 d，試驗組在炎性狹窄、分泌物增多的發生率低于對照組，具有統計學差異（P < 0.05），提示試驗組可通過改善炎性狹窄、減少分泌物方面，從而促進炎癥吸收，減輕臨床癥狀，降低管腔閉塞的發生率。

中藥對于支氣管黏膜的改變考慮主要在抗炎抗菌及化痰平喘兩個方面。方中青黛中的有效成分色胺酮及靛藍具有抗病原微生物的作用，對于急性炎癥具有一定的抗炎作用^[10]。銀杏可以斂肺氣、平咳喘，動物實驗發現，對哮喘模型的小鼠給予銀杏總黃酮的治療，可以有效減少白細胞以及嗜酸性粒細胞的數量，降低氣道內炎性細胞的浸潤，從而有效地改善氣道內的炎癥^[11]。紫蘇子是常用的止咳平喘中藥，有效成分脂肪油具有明顯的止咳平喘作用。對于哮喘模型的豚鼠，腹腔注射蘇子油，能夠延長喘息性抽搐的潛伏期^[12]。馬屏南^[13]應用紫蘇子水提取物治療哮喘患者，發現可以明顯減輕患者胸悶、呼吸困難、氣急、咳嗽等癥狀，具有良好的平喘祛痰作用。葶藶子具有瀉肺氣、利水、祛痰平喘的功效，其水煎劑可以增加呼吸道酚紅排泌量，明顯降低小鼠咳嗽次數，還可以延長哮喘豚鼠的潛伏期，提高解痙率^[14]。杏仁中的苦杏仁苷可抑制呼吸中樞，平緩呼吸運動，起到鎮咳平喘的效果。動物研究表明，杏仁配伍桔?？梢燥@著延長哮喘大鼠的潛伏期，減少炎癥細胞的數量，抑制炎性因子以及舒縮性介質^[15]。桑白皮甘寒，歸肺經，桑白皮總黃酮是其主要成分，具有抗炎、鎮咳、祛痰作用，可以抑制豚鼠離體氣管平滑肌的收縮^[16]?，F代藥理研究表明，半夏無論是生品還是炮制品均有鎮咳祛痰的效果。其活性成分有機酸主要發揮鎮咳祛痰作用?？虏?sup>[17]對半夏水提取物研究后發現，正丁醇萃取物的止咳化痰作用最佳。半夏還具有糖皮質激素樣的作用，這可能是其抗炎的作用機制之一^[18]。麻黃的有效成分麻黃堿是其平喘作用的主要活性成分，可以直接作用于支氣管平滑肌，對平滑肌起到松弛作用，達到解痙的效果。偽麻黃堿則是麻黃中的抗炎成分，有研究發現，將異麻黃堿注射進大鼠，可以抑制大鼠棉球肉芽腫脹^[19]。

綜上所述，在西醫治療基礎上，加用銀黛湯加減治療重癥支原體肺炎，可改善纖維支氣管鏡鏡下表現，減少氣道分泌物，改善炎性狹窄，從而促進炎癥的吸收，減少管腔閉塞的發生，降低肺內并發癥。