腦性癱瘓是出生前到出生后1個月內各種原因所引起的腦損傷或發育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常，常伴有智力低下、驚厥發作、行為異常、聽力、視力障礙等。據統計，腦癱的發病率在世界范圍內約為1.5‰~4‰，平均約為2‰。中國腦癱發病率約為1.8‰~4‰。目前，國內外尚無特異性治療方法治愈該病，大多數腦癱患兒需要進行長期甚至終生康復治療^[1]。

中醫治療小兒腦癱盡管早有記載，但缺少規范化研究，尤其中醫推拿技法很少有人去探究，以至于有些康復醫師認為中醫推拿僅僅是肌肉的推、揉、點、按、拿，對經絡循行、辨證取穴及因證施治比較模糊，甚至有的醫療機構把推拿和運動療法混為一體，這也制約了中醫推拿的系統科學發展，故研究從腦性癱瘓辨證的肝腎虧虛證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證3個主要證型進行臨床試驗，確定相應中醫推拿治療原則，以津沽小兒推拿為指導建立相應的推拿手法，與現行常見推拿方法進行療效對比研究，應用現代手段建立科學療效評估體系，制定腦性癱瘓中醫推拿規范化治療方案。

1 資料與方法 1.1 總體設計

方案設計在整個試驗研究過程中，為了避免和控制可能出現的偏倚和誤差，采取了以下質量控制措施：本次試驗分為實施團隊和評價團隊，其中實施團隊包括5年以上康復技師和10年以上的中醫推拿師，均來自本院康復中心的醫務人員；評價團隊來自各大醫院10年以上資質的康復醫師，均為天津市康復醫學會成員，具備較為豐富的臨床經驗，使得臨床試驗結果具有嚴謹性、客觀性及可控性。3組患兒家屬均簽署治療知情同意書，并報送天津市兒童醫院倫理委員會批準同意（倫理號：201804）。

1.1.1 樣本量的估算

試驗以探索性研究為目的，采用平行設計，綜合考慮研究者所在醫院的就診患者數量，總共招募60例患兒。分別將津沽小兒推拿治療組設為試驗組（A組），將常規推拿設為對照組（B組），單純運動療法設為對照組（C組），將3組患兒按1∶1∶1比例分配。分別由試驗實施團隊予相應的方法進行干預，再由試驗評價團隊進行現代醫學評估，最終制定腦性癱瘓中醫康復治療規范。

1.1.2 隨機化和分配隱藏

按照1∶1∶1的比例將患者隨機分配到津沽小兒推拿治療組、常規推拿對照組及單純運動治療組。隨機序列號由與試驗無關的統計人員采用SAS9.1統計分析軟件產生，并將患者隨機分組信息放入不透明的、密封的信封中。當患者符合納入標準并且簽訂知情同意書之后，統計人員按照患者的入組順序，將盲底信封轉交給研究者，從而保證了分配隱藏。

1.2 受試者選擇與退出 1.2.1 研究對象

研究對象來源于2019年6月10日—2020年6月10日天津市兒童醫院康復科收治的腦性癱瘓患兒。對納入研究患兒嚴格按照納入標準及排除標準進行篩選，將符合納入標準的60例患兒按隨機數字表法分為A組、B組及C組，每組20例，無脫落、剔除病例。

1.2.2 診斷標準 1.2.2.1 西醫診斷標準^[2]

1）中樞性運動障礙持續存在：嬰幼兒腦發育早期（不成熟期）發生：抬頭、翻身、坐、爬、站和走等大運動功能和精細運動功能障礙，或顯著發育落后。功能障礙是持久性、非進行性，但并非一成不變，輕癥可逐漸緩解，重癥可逐漸加重，最后可致肌肉、關節的繼發性損傷。2）運動和姿勢發育異常：包括動態和靜態，以及俯臥位、仰臥位、坐位和立位時的姿勢異常，應根據不同年齡段的姿勢發育而判斷。運動時出現運動模式的異常。3）反射發育異常：主要表現有原始反射延緩消失和立直反射（如保護性伸展反射）及平衡反應的延遲出現或不出現，可有病理反射陽性。4）肌張力及肌力異常：大多數腦癱患兒的肌力是降低的；痙攣型腦癱肌張力增高、不隨意運動型腦癱肌張力變化（在興奮或運動時增高，安靜時減低）?？赏ㄟ^檢查腱反射、靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運動性肌張力來判斷。主要通過檢查肌肉硬度、手掌屈角、雙下肢股角、腘窩角、肢體運動幅度、關節伸展度、足背屈角、圍巾征和跟耳試驗等確定。5）有引起腦癱的病因學依據。6）可有頭顱影像學佐證。

1.2.2.2 中醫診斷標準^[3]

參照《中華人民共和國中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001-94）與中華中醫藥學會兒科分會2012年編寫《中醫兒科常見病診療指南》（ZYYXH/T247~286-2012）擬定小兒腦性癱瘓辨證分型標準：1）肝腎虧虛證：運動發育落后，語遲，關節活動不利，伴智力落后，肢體癱瘓，瘦弱不用，筋脈拘急，目無神采，反應遲鈍，或伴有盜汗，易驚，夜臥不安，舌淡紅，苔白，脈微細，指紋淡。2）心脾兩虛證：語言發育遲緩，智力低下，運動發育落后，伴發遲或發稀萎黃，四肢萎軟，肌肉松弛，咀嚼無力，口角流涎，面色蒼白無華，唇甲色淡，神疲體乏，大便偏干，舌淡胖，苔少，脈細弱，指紋淡。3）痰瘀阻滯證：運動發育落后，失聰，語遲，智力低下，伴步態不穩，半身不遂，關節強硬，屈伸不利，喉間痰鳴，或伴癲癇抽搐時作，舌體胖有瘀斑、瘀點，苔膩，脈沉澀或滑，指紋暗滯。

1.2.3 納入標準^[4]

1）符合2014年中國康復醫學會兒童康復專業委員會制定的《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》中腦性癱瘓的定義和診斷標準。2）粗大運動功能分級系統（GMFCS）分級為（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ等級）。3）肌張力的評級標準：即改良Ashworth量表（MAS），攣縮（4級除外）。4）能執行研究者的指令。5）家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準

1）合并嬰兒痙攣癥等嚴重的癲癇，以及癲癇控制不穩定。2）嬰兒一過性運動發育遲緩。3）先天性遺傳性、代謝性疾病等進展性神經系統疾病。4）正在口服巴氯芬、乙哌立松及苯二氮類肌松藥物。5）心肺功能異常，或合并其他系統嚴重疾病。6）肉毒素注射6個月內。7）選擇性背神經根切斷術后。8）中度至重度智力殘疾。9）因恐懼針灸、按摩、服藥等，不能完成治療，依從性差者。

1.2.5 剔除病例標準

已入組病例但符合以下之一者，應予以剔除：1）患兒出現其他系統嚴重疾病。2）難以控制的癲癇發作。3）外傷。4）因家庭、社會原因被動終止治療。5）其他不可抗因素。

1.3 干預方案

將入組后的60例腦性癱瘓患兒隨機分為A組、B組及C組，每組20例，分別予以相應的方法進行干預。

1.3.1 A組

總綱手法：推攢竹與坎宮各10~20次，穴位點按或按揉：額中線、頂顳前斜線、頂顳后斜、顳前線、枕上旁線。均點按3~5 s，隨后放松，重復上述步驟8~10次^[5]。

1.3.1.1 肝腎虧虛

治則：滋補肝腎、填精補髓。1）津沽小兒推拿：“調臟”“補法”及“和法”的核心用穴為主并配以相應手法，其基礎術式：補腎水200次、補脾土200次、揉二人上馬200次、推按肝經皮部10次、捏脊5遍、揉腎俞200次。手足震顫者，加瀉肝木200次、清心火150次、掐揉五指節20次。智力障礙者，加按揉百會200次、按揉腎俞100次。2）辨證取穴：點按或按揉百會、四神聰、風池、啞門，華佗夾脊穴（著重點按腎俞、脾俞），長強、大椎、承扶、血海、梁丘、足三里、三陰交、解溪、丘墟等穴。每穴約點揉15~20 s。3）因證施治：腰肌無力者，加腰陽關；斜視著加睛明、四白、魚腰。以上穴位均采用點按或按揉法，每穴約15~20 s。

1.3.1.2 心脾兩虛

治則：健脾養心，補益氣血。1）津沽小兒推拿“調臟”“和法”的核心用穴為主并配以相應手法，其基礎術式：補腎水200次、補脾土200次、揉足三里200次、層按（補法）中脘穴、捏脊5遍。頭發稀疏萎黃者，加揉手背200次、揉腎俞150次。食欲不振者，加揉板門200次、推四橫紋200次、搖月斗肘30次。2）辨證取穴：穴位點按取穴：足三里、陰陵泉、豐隆、血海、膈俞、肺俞。每穴約點揉15~20 s。3）因證施治：下肢運動障礙者，加環跳、委中、承山；上肢運動障礙者，加曲池、手三里、外關、合谷、后溪；足內翻者，加昆侖、丘墟；足外翻者，加三陰交、商丘；尖足者，加足三里、解溪；言語障礙者，加廉泉；口角流涎者，加地倉、頰車；關節僵硬者，加委中、尺澤；以上穴位均采用點按或按揉法，每穴約15~20 s。

1.3.1.3 痰瘀阻滯證

治則：滌痰開竅，活血通絡。1）津沽小兒推拿“調臟”“消法”“和法”的核心用穴為主并配以相應手法，其基礎術式：補脾土100次、順運內八卦100次、揉掌小橫紋200次、掐后推四橫紋300次、推按膀胱經皮部（后背部段）10次、捏脊5遍。驚叫、抽搐者，加掐揉五指節50次。大便干燥者，加瀉大腸200次、揉膊陽池150次。2）辨證取穴：穴位點按取穴：著重點按脾俞、腎俞、肝俞、然谷、涌泉太沖。每穴約點揉15~20 s。3）因證施治：頸軟者，加大椎、風池；腰軟者，推按華佗夾脊穴；膝關節伸展無力者，加內外膝眼、血海、梁丘。以上穴位均采用點按或按揉法，每穴約15~20 s。

根據部位不同可選指推法、掌推法，同時用手指指腹點揉，對患兒異常部位肌肉采用揉、按、滾、拍等手法。對于痙攣較高的關節采用扳法、搖法、拔伸法等手法，以促進腦癱患兒肢體、關節活動，矯正異常的姿勢。手法治療每日1次，每次30 min。時間長短根據年齡、體質情況而定。每周治療6次，連續治療3個月。

1.3.2 B組

常規推拿一般遵循經絡循行部位（肌群），首先運用掌根按揉、捏拿等復合手法，然后穿插拇指點按、按揉等復合手法循經點穴^[6]。根據患兒的不同病情、體質、年齡、運動障礙情況等選擇不同的按摩手法，放松性手法和刺激性手法配合應用，對于肌張力高時宜用放松性手法，對于肌力低時宜用刺激性手法，每日1次，每次30 min，每周治療6 d，連續3個月。

1.3.3 C組

運動療法主要采用促進腦癱運動功能的運動療法，其中包括：促進頭控能力運動療法；促進軀干控制能力的運動療法；促進坐位控制能力的運動療法；促進翻身運動能力的運動療法；促進四點支持體位及四爬移動能力的運動療法；促進膝立位、立位控制能力的運動療法；促進步行控制能力的運動療法。同時，針對每個證型的特征進行相應的手法。每日1次，每次45 min，每周治療6 d，連續3個月。

1.4 評價指標 1.4.1 主要結局指標

在干預開始前及干預后，分別采集受試者相關指標，具體如下：1）粗大運動功能評估：粗大運動功能測試（GMFM）-88^[7-10]。2）痙攣的評估：改良Ashworth評估^[11]。

1.4.2 療效評定標準

參照《腦癱患兒康復療效評定標準和康復結果的預測》^[12]制定。完全恢復：功能獨立狀態和日常生活活動能力完全獨立；顯著有效：功能獨立狀態和日常生活活動能力基本獨立；有效：功能獨立狀態和日常生活活動能力有所進步；無效：功能獨立狀態和日常生活活動能力無變化；惡化：功能獨立狀態和日常生活活動能力更差。

1.5 統計學方法

采用SAS9.1統計分析軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用例數及構成比（%）表示。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內計數資料組間比較采用χ²檢驗。分類指標的描述用各類的例數及百分數（%）。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，當P < 0.05時，檢驗的差異有統計學意義。

2 結果 2.1 患者的一般特征

A組男13例，女7例；B組男13例，女7例；C組男8例，女12例，A組年齡為（2.37±2.25）歲；B組年齡為（2.03±2.00）歲；C組年齡為（2.43±2.00）歲，A組中肝腎虧虛證12例，心脾兩虛證5例，痰瘀阻滯證3例；B組中肝腎虧虛證14例，心脾兩虛證1例，痰瘀阻滯證5例；C組中肝腎虧虛證13例，心脾兩虛證6例，痰瘀阻滯證6例。3組患兒在性別、年齡及中醫證型方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

2.2 各組間GMFM得分的比較

A組及B組患兒治療前后比較，兩組患兒在爬、跪及站立位治療后均有明顯的進步，差異有統計學意義（P < 0.05）；經治療后，A組患兒在臥位、翻身、坐、爬、跪及站立位大運動改善程度優于B、C組，差異有統計學意義（P < 0.05）；體現了津沽小兒推拿治療組在針對粗在大運動改善上的有效性。見表 2。

2.3 各組間Ashworth得分的比較

A組及B組患兒治療前后比較，兩組患兒在治療后雙側髖、膝、踝關節痙攣狀況均有明顯的改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；體現了津沽小兒推拿治療組在針對粗在大運動改善上的有效性。見表 3。

2.4 各組患兒臨床療效比較

3組腦癱患兒經治療后臨床療效比較，A組患兒的功能獨立狀態和日常生活活動能力均比B、C兩組有明顯的改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；體現了津沽小兒推拿治療組在針對腦癱患兒整體功能改善上的有效性。見表 4。

3 討論

在研究中發現，應用中醫辨證理論為指導的津沽推拿治療腦性癱瘓明顯優于單純現代康復的運動療法，且較常規推拿治療更加有效，無論在粗大運動上還是關節痙攣改善上都有明顯的改進。因此，在運用中醫辨證理論為指導，使得臨床醫師更加有的放矢治療該病，同時運用津沽小兒推拿治療更能體現“醫源同道，調氣通脈”的精華，真正體現“讀經典，做臨床”的實踐特點。

兒童腦性癱瘓一般歸屬于中醫的“五遲”“五軟”?！度f氏秘傳片玉心書》曰：“行遲者，何也？……此由腎與肝俱虛得之。蓋肝主筋，筋弱而不能早行；腎主骨，骨弱而不堅?！币蚨文I虧虛型治療時，多以調臟術式配合“補法”“和法”，治以滋補肝腎。其中補腎水、揉腎俞，可培腎固本，同時又可滋水涵木，滋養肝木，再施以補脾土以后天補先天。揉二人上馬為補法代表，填精益髓，與調臟式共奏滋補肝腎之效；同時在補益基礎上，津沽小兒推拿施手法于足厥陰肝經皮部，使肝氣疏通暢達，行氣和血，具有滋水涵木、養肝柔筋的功效；捏脊則為和法代表，可疏通經脈、調理氣血、培補元氣^[13]?！秼胪賳枴费裕骸爸涡盒臍獠蛔?，五六歲不能言，心之聲為言，兒稍長合語而遲?！毙钠商撔阂装l為語遲、肌肉軟，津沽小兒推拿多以“調臟”“和法”為主要操作術式，在治療上健脾養心，補益氣血。其中，選擇補脾土、揉足三里合用，以健脾益氣，助氣血化生，補血養心；補腎水以固本培元，溫五臟；津沽臟腑推拿的“三脘定三焦”理論，五臟分屬三焦，而對應任脈上的上、中、下脘穴，層按（補法）中脘能夠健運脾胃功能，促進水谷精微的消化吸收輸布，又可調節十二經脈之海，暢達氣血，使之運行于五臟六腑經脈骨骸之功；最后以捏脊調和氣血^[14]。

研究結果顯示，津沽推拿療法治療兒童腦性癱瘓可以改善患兒粗大運動功能，同時緩解患兒關節痙攣狀況，有效提高患兒功能獨立狀態和日常生活活動能力，總體提高GMFM-88、Ashworth評分，且津沽推拿治療組優于傳統推拿組，提示津沽推拿能有效調節腦癱患兒臟腑功能，以及改善循環代謝，減少肌纖維相關結締組織增生，促進骨骼肌蛋白的合成，使肌肉組織結構恢復正常，同時由于辨證推拿是因證施治，循經推按，故作用在不同部位，促使周圍血管擴張，以致血流量增加，進一步增大肌肉組織氧氣的供給量；促進粗大運動功能發育，降低肌張力，改善日常生活活動能力，使患兒運動功能恢復^[15-17]。

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫學的基本特點之一。辨證是決定中醫治療原則、方法的前提和依據，治療則是根據辨證的結果，確定相應的治療原則和方法。辨證康復觀認為：中醫辨證觀是中醫學辨證論治特點在中醫康復學中的具體體現，在康復過程中，既要辨證，又要辨病，主張辨病與辨證相結合，而辨證更為重要。辨證施治是中醫理論的精髓，它也同樣貫穿于腦性癱瘓康復治療的始終，指導中醫推拿技法在不同證型患兒身上運用，使得臨床中醫推拿師有的放矢的開展治療^[18-21]。

綜上所述，基于中醫辨證的津沽小兒推拿治療腦性癱瘓具有較好的療效。但是，由于樣本量較小，組間基線存在一定程度的差異。今后將開展更大樣本量的高質量臨床試驗進一步驗證本研究的結論。