慢性腎臟病目前是腎內科最常見疾病之一，其發病率在全球范圍內呈上升趨勢^[1]。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）將慢性腎臟病定義為腎臟結構或功能的異常，出現時間超過3個月，且對健康有影響^[2]。腎臟結構和功能的異常，包括腎臟病理學的異常，或出現蛋白尿、血尿及肌酐水平的升高（即腎小球濾過率降低）等。但有時腎小球濾過率正常，而出現腎臟損傷的證據，超過3個月的，也可診斷為慢性腎臟病。高血壓癥狀是慢性腎臟病患者的常見并發癥之一，近年來隨著對腎實質性病變并發高血壓（包括慢性腎臟病繼發高血壓）發生機制研究的深入，學界普遍認為繼發的高血壓不僅影響了患者的生命質量，也影響著慢性腎臟病的轉歸^[3]。因此，合理的控制血壓對于治療慢性腎臟病是有利的。

目前，慢性腎臟病繼發高血壓的發生機制并沒有最終確定，聯系原發性高血壓的發生機制，學界認為慢性腎臟病繼發高血壓與水鈉潴留、交感神經系統活化、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統激活等有關^[3]。目前臨床方案是在治療慢性腎臟病的基礎上，聯合規范的降壓措施。根據2020年KDIGO發布的臨床實踐指南，對于非病危、且沒有體位性低血壓的成年慢性腎臟病患者，要將收縮壓控制在 < 120 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），并推薦應用RAAS阻滯劑，即血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如纈沙坦，但在應用過程中要密切監測相關實驗室指標，防止其引起急性腎損傷或高鉀血癥^[4]。指南同時強調，對于腎小球腎炎和蛋白尿的治療，在無明確禁忌癥的情況下，ACEI和ARB是一線用藥，這表明了RAAS阻滯劑在慢性腎臟病治療中的重要地位^[4]。有文獻表明，合理應用RAAS阻滯劑，還可以降低尿蛋白，延緩腎小球濾過率下降，降低終點事件的發生率和心血管事件的發生率等^[5]。這體現出RAAS阻滯劑治療慢性腎臟病繼發高血壓的優勢，即具有影響心血管和腎臟兩大系統的作用。然而，臨床上經常會出現患者依從性差等問題，而且RAAS阻滯劑劑量過大會增加低血壓、急性腎損傷和高鉀血癥的風險。所以中藥方劑聯合RAAS阻滯劑等降壓藥物治療慢性腎臟病繼發高血壓，具有較好的臨床前景。在中醫整體觀念的基礎上，通過對慢性腎臟病繼發高血壓的相關發病機制以及臨床癥狀、體征的分析，辨證求因，歸納總結，提出基于疏利少陽法來治療此病，為中醫診療慢性腎臟病繼發高血壓提供新的思路。

1 病因病機 1.1 中醫對慢性腎臟病繼發高血壓的認識

慢性腎臟病多以水腫、蛋白尿、血尿、乏力、納差、惡心等為主要臨床表現，當屬中醫水腫、尿血、虛勞、關格、溺毒等范疇^[6]。盡管歷代醫家沒有明確提出與慢性腎臟病最為貼近的相關中醫疾病概念，但近年來學界對慢性腎臟病的中醫理論探究不斷豐富和加深。如張兆洲等^[7]提出“毒損腎絡”為慢性腎臟病的病機之一，認為諸邪從生，久踞成毒，毒損腎絡，開闔失度，而解毒通絡，則腎氣來復。而張秋^[8]提出“風邪傷腎”，認為風邪是慢性腎炎的主要致病因素，指出外風、伏風、腎風等共同侵擾腎臟。這些一定程度上反映了中醫學對于慢性腎臟病具有多重認識。

高血壓當屬中醫“眩暈”“頭痛”范疇，病位責之于肝、脾、腎，病因與情志失調、飲食不節、久病過勞、年邁體虛等因素有關^[9]。高血壓病機以火證、飲證與虛證為主，火證病機為肝火上炎、心肝火旺，見于高血壓初期及中期；飲證則指痰飲、水飲，其既是病理因素，也是病理產物，多見于高血壓的中、后期；虛證則包括脾氣虛和腎陰虛、腎陽虛，多見于高血壓后期^[10]。

以往，從辨證論治的角度出發，中醫對繼發于慢性腎臟病的高血壓同原發性高血壓在治療上并無顯著區別。而隨著西醫對慢性腎臟病繼發高血壓認識的進展，中醫也從整體觀念出發，對慢性腎臟病繼發高血壓有了進一步的認識。有研究指出，本病病位責之于腎，久則累及脾臟，而成脾腎兩虛之證，其中脾腎氣虛、脾腎陽虛最為多見；此外還可兼夾標實之濕熱、血瘀、水氣、風動等證^[11]。由此，與原發性高血壓相較，繼發于慢性腎臟病的高血壓其病位、病機與腎臟關系更為密切，故在治療上當以腎臟為核心。

1.2 病機關鍵是津液代謝障礙

慢性腎臟病病理因素復雜，總以腎臟受損為主。腎臟是機體最重要的排泄器官，通過尿的生成和排出，參與維持內環境的穩定。尿液是機體的濁液，是機體代謝的產物，其排泄依賴于腎氣的固攝和蒸化，因此可概括為“腎主泄濁”?！端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也?！奔茨I具有貯存、封藏精的生理機能。腎氣主調控，而腎氣來源于腎精的氣化。腎精，是由秉受于父母的先天之精和后天獲得的水谷之精相融合而生成的。后天之精是脾運化水谷得來，是水谷當中的精微和“營養物質”。腎藏精的功能受損，封藏失常而精氣失泄，可表現為尿濁。

《素問·逆調論》說：“腎者水藏，主津液?！敝赋瞿I氣具有主司和調節全身津液代謝的機能，即“腎主水”。因此，腎的功能失調，就會導致津液代謝出現障礙。正如《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也?！币环矫?，腎臟失調引起津液代謝障礙時，津液的輸布失常，排泄不利，稽留于體內，而人之血脈又靠津液的充養，津液稽留過多，會使血脈充養過度，化為水飲之邪，而成眩暈之癥；另一方面，腎元虛損，精微失泄，津液代謝失調?！鹅`樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！苯蚺c血同源，津液枯損則血脈不榮，不能上營頭面而頭暈頭痛。由此，津液代謝障礙是慢性腎臟病繼發高血壓的病機關鍵。

1.3 RAAS系統激活與津液代謝障礙

RAAS系統激活是引起慢性腎臟病繼發高血壓發病的關鍵環節，其對于動脈血壓有重要的調控作用^[12]。RAAS系統激活可以促進醛固酮的釋放，進而增加對鈉離子和水的重吸收，以增加循環血量，從而增加心每搏輸出量，導致動脈血壓升高。除引起水鈉潴留外，RAAS系統激活還可通過收縮小動脈、促進交感神經興奮、促進垂體釋放抗利尿激素等來升高血壓。而從中醫角度講，津液代謝障礙是慢性腎臟病繼發高血壓的病機關鍵，且改善津液代謝障礙也是穩定血壓、控制和延緩慢性腎臟病進展的有效方法。類比兩者，并不是提倡從現代醫學的角度來論證中醫診療，僅是藉此表明改善津液代謝障礙聯合RAAS阻滯劑在治療慢性腎臟病繼發高血壓方面的協同作用。

2 疏利少陽法改善津液代謝障礙 2.1 三焦是人體津液代謝的重要樞紐

中醫認為，津液代謝涉及脾、肺、腎、肝和三焦等多個臟腑?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！逼渲衅廪D輸布散津液，肺氣通過宣發肅降的作用來行水，腎氣蒸騰氣化水液，肝氣疏泄來促進水液運行。而三焦是津液運行的通路，同時也是臟腑氣機運轉的通路。三焦將諸多臟腑對津液代謝的調控作用有機地結合起來，發揮至關重要的作用。因此三焦調節津液代謝有直接和間接兩個方面。一方面三焦是水液運行的通路，《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比沟耐ɡ苯颖ＷC了參與津液代謝的諸多臟腑輸布津液時的通暢。另一方面，三焦又是運行全身氣機的通道，又因臟腑功能的發揮依賴于氣機的通暢，所以三焦對臟腑功能具有周轉調控作用，間接地調節了津液代謝。因此，三焦通利，津液代謝正常；三焦不通，津液代謝障礙。三焦是人體津液代謝的重要樞紐。

2.2 少陽樞機與三焦的關系

《靈樞·根結第五》說：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！睒?，原意是戶樞，也就是門軸。在六經當中，少陽之氣就如同運動中的門軸，是人一身功能正常運轉的樞紐，概括為“少陽主樞”^[13]。而張仲景論述六經辨證時，延續《內經》“少陽主樞”的理論，針對少陽病本證提出了和解少陽，調達樞機的治法。聯系臟腑與經絡學說，少陽包含了足少陽膽和手少陽三焦^[14]?；谶@些理論，黃文政教授提出疏利少陽法，通過疏利少陽，通暢三焦，來改善人體津液代謝，對津液的輸布和排泄起到很好地調控作用^[15]。由此，考慮應用疏利少陽法來改善津液代謝，從而治療慢性腎臟病繼發高血壓。

2.3 經方疏利少陽改善津液代謝

張仲景創小柴胡湯，以柴胡、黃芩藥對為主來和解少陽，調達樞機。張仲景認為少陽之病病位半表半里，在表之邪有柴胡清解，在里之郁熱有黃芩通泄。柴胡、黃芩合用，共奏外透內泄，和解表里之功。而黃文政教授在小柴胡湯的基礎上加用五苓散，即柴苓湯，將原本的和解表里之效轉為調節三焦氣化之功^[16]。五苓散亦出自張仲景《傷寒論》，其具有溫陽利水之效，是用于治療水濕內停的方劑。小柴胡湯合五苓散，即柴苓湯，方出自《丹溪心法附余》，實則也是后世醫家借鑒張仲景之法而組的方劑，不失其遣方用藥真義。柴苓湯組合小柴胡湯與五苓散，使得和解少陽之法轉為疏利少陽、通暢三焦之效，用意精妙。方中柴胡、黃芩藥對，柴胡升陽解郁，黃芩苦寒清降，一升一降，有暢達少陽三焦之效。人參、炙甘草、大棗、白術益氣和中、扶正祛邪，有補益脾胃之功效。脾主運化，脾胃既是津液輸布的樞紐，也是各臟腑得以正常運轉所需精微的來源，即脾為后天之本。故而脾胃的調和對于少陽三焦的疏利有重要作用。茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水，有通調水道之功。而桂枝辛溫通陽，以助三焦氣化。半夏、生姜和胃降逆，視具體臨床癥狀加減。諸藥合用，共奏疏利少陽、通暢三焦之效。

很多文獻指出柴苓湯、小柴胡湯、五苓散具有改善慢性腎臟病相關癥狀、臨床指標以及降壓的功效，且多數與調節津液代謝有關。江宏等^[17]認為高血壓痰濕壅盛證與水飲內停，津液輸布障礙有關，提出用柴苓降壓湯（即柴苓湯加減）來治療，效果顯著。喬松芝^[18]通過臨床實驗研究提出柴苓湯可明顯改善腎炎患者的癥狀及化驗指標，消除蛋白尿及減輕水腫。1項Meta分析指出小柴胡湯及其加減方聯合西藥能夠明顯降低相關實驗室指標，包括血尿素氮、血肌酐水平，特別是降低24 h尿蛋白定量水平，同時還可以改善中醫證候積分^[19]。吳君等^[20]通過動物實驗觀察高血壓大鼠腎臟組織AVPR-V2、AQP2蛋白的表達，發現給大鼠應用五苓散可使相關指標降低，從而減少了水的重吸收，從分子水平探究了五苓散的降壓作用。

在應用柴苓湯為主方來改善津液代謝，治療慢性腎臟病繼發高血壓外，臨證時根據患者的不同癥狀表現應予以加減化裁。其中尿血者，證屬血熱迫血妄行的，可加小薊、側柏葉、白茅根涼血止血，熱甚者可加用生地黃、牡丹皮滋陰清熱；尿濁者，即可見蛋白尿者，常加生黃芪、麩炒白術以補脾益氣，中焦得以健運則精微有所固攝；眩暈、頭痛者，證屬肝陽上亢的，可加天麻、鉤藤以平肝潛陽；視物模糊者，可加夏枯草、決明子以清肝明目。

3 典型病案

患者男性，34歲，2022年6月25日主因“血肌酐升高1年，伴雙下肢水腫10 d”就診?；颊?年前體檢查血肌酐160 μmol/L，尿常規（-），未予重視及治療。10 d前患者無明顯誘因出現雙下肢輕度水腫，就診查尿常規示：尿蛋白（+++），尿潛血（+++），血肌酐195 μmol/L，患者癥見雙下肢微腫，周身乏力，氣短懶言，舌紅苔薄糙，脈弦細。既往無高血壓病病史，近1年來時覺頭暈、頭脹，時測血壓169/100 mm Hg。辨病為水腫病，辨證為脾腎虧虛，氣化不利，治以疏利少陽，通暢三焦，補益脾腎之法。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，生黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，防風15 g，山藥30 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g。

2診（2022年7月17日）：查血肌酐188 μmol/L，尿蛋白（+++），尿潛血（++），時測血壓150/95 mm Hg?；颊哳^暈緩解，疲乏無力較前減輕，水腫仍作，舌紅苔薄黃糙，脈細。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，生黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，防風15 g，山藥30 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，豬苓10 g，車前子15 g，炙甘草10 g。

3診（2022年7月31日）：查血肌酐107 μmol/L，尿蛋白（+），尿潛血（+），時測血壓140/92 mm Hg?；颊呦轮[消，頭暈、乏力均顯著緩解，偶感腰酸痛，舌淡紅有齒痕苔白滑，脈弦細數。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，生黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，防風15 g，山藥30 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，覆盆子30 g。視患者病情好轉，趨于穩定，囑患者變化隨診。

按語：患者血肌酐升高1年余，近期就診又見蛋白尿及鏡下血尿，可診斷為“慢性腎臟病”，患者既往否認高血壓病病史，但近1年患者自覺頭暈、頭脹，且近期就診提示血壓升高，可診斷為高血壓。綜合患者的病史，考慮慢性腎臟病是導致患者出現高血壓的因素。首診時患者有明顯的下肢水腫，伴周身乏力，氣短懶言等，是脾腎虧虛，氣化不利，津液代謝障礙的表現，故應用柴苓湯加減以疏利少陽三焦，改善氣化，調節津液代謝，同時合玉屏風散以益氣固表，起扶脾益腎之效。2診時患者下肢水腫仍作，考慮此時雖少陽樞機稍暢，加之黨參、黃芪等有益氣升陽之功，故頭暈、乏力等癥均減輕，然三焦之通利在于攻補兼施，此時補益有余而通利不足。首診時因見患者苔薄糙，恐有傷津之妨，遂未用辛溫通陽之桂枝。但此時下焦仍需通利，故酌情加桂枝以助氣化，同時加用豬苓、車前子以增利水之效，又可防止溫燥太過。3診患者諸癥悉減，觀其舌脈津液已復，則去豬苓、車前子，以柴苓湯合玉屏風散鞏固而已。此時患者偶感腰酸，考慮其久病，腎陰虧耗，遂加用熟地黃、山茱萸、覆盆子以斂陰固澀?；颊哂盟幒笱獕合陆?，后趨于穩定，一定程度上驗證了疏利少陽法治療慢性腎臟病繼發高血壓的療效。

4 小結

慢性腎臟病繼發高血壓在臨床中常見，且血壓的控制良好與否關系到慢性腎臟病的預后。中藥聯合RAAS阻滯劑治療慢性腎臟病繼發高血壓值得推廣。中藥方劑本身也具備著整體調控臟腑機能，改善患者自身內環境的優勢。筆者從津液代謝障礙這一環節入手，基于疏利少陽法探討了慢性腎臟病繼發高血壓的中醫診療新思路，為后續更深入的臨床研究提供理論支持。而對于慢性腎臟病繼發高血壓的相關機制與中醫病機，還有待進一步的探究。