猴痘是一種病毒性人畜共患疾病，主要在西非和中非地區流行。2022年5月初，英國報告出現猴痘確診病例，隨后更多歐美國家相繼報告猴痘病例，傳播鏈不明，疫情傳播風險高^[1]。2022年6月24日，中國臺灣地區出現首例猴痘確診病例；2022年7月23日，世界衛生組織宣布猴痘疫情已構成“國際關注的突發公共衛生事件”^[2]，截至2022年9月，全球猴痘確診病例逾6萬，已波及100多個國家和地區；2022年9月16日，重慶市確診1例境外輸入猴痘病例。目前，全球猴痘疫情防控面臨嚴峻挑戰，現已引起國內外高度關注。

病原體猴痘病毒（MPXV），與天花病毒高度同源，均為痘病毒科正痘病毒（OPXV）屬的雙鏈DNA病毒，主要通過破損的皮膚、呼吸道或黏膜直接進入人體，亦可以通過人與人之間呼吸道飛沫傳播，人群普遍易感，病死率約為3%~6%^[3]。猴痘臨床癥狀表現為寒戰發熱、頭痛、乏力、肌肉疼痛、淋巴結腫大及皮疹等，與天花前驅癥狀相似，亦存在一定差異。目前以對癥支持治療和并發癥治療為主，尚無特異性的治療方案?；诤锒徊《九c天花病毒在病例癥狀的相似性，筆者擬依據中醫藥防治天花經驗，從病因病機、治則治法、方藥運用等角度闡述中醫對猴痘的認識，同時提出猴痘的預防建議，以期發揮中醫藥防治猴痘疫情的獨特優勢。

1 病因病機

《片玉痘疹·卷二》：“一旦天行時氣，感令相火熬煎，毒從骨髓見皮間，彼此一般傳染?！?sup>[4]猴痘的發生多是感受外界乖戾之氣，或受天令不正之氣所激發，或接觸患病之人所致，若恰逢臟腑存有積熱，則易致熱毒流于四肢，此時內外溫熱邪氣相合，更易患病。猴痘的發生發展取決于正氣與疫毒之間的搏弈結果，因個人稟賦體質而異。濕熱相合，熱得濕則郁遏不宣，熱熾濕橫，故多變局，甚則發展到逆傳心包、橫逆肝腎的階段，預后不良。

1.1 外感癘氣為發病之因

《素問·刺法論》指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，猴痘的臨床癥狀相似、傳變規律相仿，且具有傳播速度快、傳染性強、危害大、人群普遍易感的特點，屬于中醫“疫病”的范疇，正如《幼幼新書·瘡疹論第一》所論“瘡疹大小相類，此疫氣也”^[5]。

西醫認為人類猴痘主要由特異性感染猴痘病毒引起，而《溫疫論·自序》早已提出“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”^[6]?！陡邪Y寶筏·傷寒類證》言：“天時旱燥，陽亢熱盛，故多熱疫”。^[7]表明猴痘的病因應是以溫熱為基本屬性的疫癘之氣。此類疫氣本身屬于溫熱性質，或是不具有寒熱性質的疫毒之氣與溫邪、濕熱或者溫燥之邪的夾雜，合而從口鼻氣道或皮膚黏膜侵襲人體，因溫邪屬陽，其性燔灼、升騰、趨上，故初期多表現為咽喉腫痛或頭面部熱性癥狀。

猴痘主要流行于中非與西非氣候濕熱的熱帶雨林地區，歐美國家也逐漸出現猴痘疫情大流行趨勢。因猴痘流行之地常年濕熱多雨，濕熱之邪本甚，加遇壬寅虎年少陽相火司天，厥陰風木在泉，火氣偏勝，邪氣更易侵襲人體^[8]；又因久居濕熱環境，飲食尤喜生冷、辛辣、油膩之品^[9]，“后天之本”脾胃受損，運化受納失司、氣機升降失調，濕熱郁于體內，內外合邪而為病。

1.2 熱毒壅盛為發病之機

猴痘的病機為溫熱疫毒侵襲人體，內外溫熱邪氣相互感召，疫毒內盛，阻滯氣機，內傷營血，傷津耗液。因“溫邪上受，首先犯肺”，溫疫之邪自口鼻、肌表而入，多以肺脾胃三臟為病變中心；在疾病發展過程中，溫熱疫毒由表入里、由淺及深，起病較急、傳變迅速、時間較長，根據核心病機的差異可分為初期、進展期、危重期和恢復期，其傳變過程符合三焦證候和衛氣營血的傳變規律。

猴痘初期，邪遏衛分、氣分，以中上二焦脾肺為病變中心，尤以肺衛功能失調為主。據世界衛生組織統計，初期患者多出現寒戰、高熱和惡心、嘔吐等癥，與天花的前驅癥狀類似^[10]。這是由于溫熱疫毒侵襲肌表，衛氣被郁，氣機不暢，“諸氣郁，皆屬于肺”，肺為嬌臟而主一身之氣，熱郁于上，壅遏肺氣，致肺失宣降、升降失常，無法行使“治節”之權；熱毒由外入里，表現出流連氣分、稽留脾胃諸癥，阻遏氣機宣暢和脾胃升降，終致脾肺蓄熱，正如《太平圣惠方·治小兒發疹痘瘡諸方》“由積熱伏于脾肺之間，而不早以湯藥療于病源，養熱行于四肢榮衛之中，漸透皮表成疹痘”^[11]所述?？芍?，猴痘初期多屬濕遏熱伏，氣機不暢，邪在衛分郁而不解，則傳變而入氣分，氣分病邪不解，致溫熱傷津耗液。

猴痘進展期，邪傳氣分，以中焦脾胃為病變中心，以脾胃氣分熱毒熾盛為特征。據臨床對48例猴痘患者的觀察性研究發現，發熱后1~3日內高達93.8%患者出現呈離心性分布膿皰樣皮疹并有瘙癢，且多伴有發熱、惡心嘔吐等表現^[12]，其癥狀正如《痘疹心法·痘疔》所描述“肌肉微腫，狀如堆粟，不分顆粒者，此氣滯血凝，毒氣郁結也”^[13]。此多因氣分里熱熾盛，疫毒壅于中焦，余氣流于肌肉，發于頭面四肢皮膚毛孔所致，正所謂“毒伏于內，外即應之”。故溫熱之邪雖始于外受，終歸脾胃，此所謂“陽明居中主也。萬物所歸，無所復傳”也。

疫毒之邪傷人最速，進展期病情傳變尤其迅速，是決定疾病轉歸的關鍵階段。因脾肺濕熱，致宣降失司、運化無權而津液虧虛；且郁熱易從燥化，灼傷陰液。若能得到及時妥善的治療，病情進入恢復期，此期邪去正虛，余邪未盡，氣津兩傷。若逆傳手厥陰經深入營血而損害其他臟腑，則進入危重期。此期溫熱病邪內陷，陰陽兩困，氣虛血凝，若其未能及時外泄，則邪氣易化燥傷陰，損傷津液，下傷下焦真陰，肝腎陰液，人身之本，故臨床患者易出現急性肝炎、腎功能衰竭等嚴重并發癥^[14]；又易耗傷營血，血脈和利，精神乃居，故臨床數據表明亦有患者易出現失眠、焦慮、煩躁等表現，甚者可致嚴重精神神經系統疾患如躁狂癥等^[15]。

2 治則治法

猴痘的治療首重祛邪，因毒邪貫穿本病始終且易傷營血，故應充分關注邪正關系，兼補氣血，扶助正氣。遵《素問·陰陽應象大論》“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之”之旨，承《丹溪治法心要·痘瘡九十五》“調解之法，活血調氣，安表和中，輕清消毒，溫涼之劑”^[16]與《圣濟總錄·小兒門》“既差之后，尤宜利其藏府，以去其毒”^[17]之意，確立輕清透表、清熱解毒、調氣活血、扶助正氣四大治則。

2.1 首重祛邪，輕清透表

“輕”指輕靈，即藥量較輕、藥性平和、組方靈巧；“清”指清解，即清熱解毒；“透”指透散，即因勢利導逐層托透溫熱毒邪^[18-19]，“輕清透表”之法應當貫穿猴痘治療始終。病情尚在衛分階段，即當疏利，以辛涼之劑稍加疏透之力，以防毒邪內傳加重病情，此《幼幼新書·瘡疹論第一》強調“若方覺似瘡疹，便早疏利，即熱輕易療”^[5]；邪傳氣分，無形邪熱彌漫周身，熱勢弩張，應當清氣，以辛涼之劑稍加清宣之藥，以疏散透達表里內外熾盛的熱邪，此《素問·六元正紀大論》所謂“火郁發之”；邪入營血，熱邪深陷，灼傷營陰，理當涼血，以辛涼之劑稍加清透之品，以疏透營血之熱使其出氣分而解，此《溫熱論箋正》所論“入營猶可透熱轉氣”“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”^[20]。

《張氏醫通·丹溪參補陳氏痘疹論》中寫道“蓋毒發于表，如茍妄汗，則營衛一虛，開泄瘡爛，由是風邪乘間變證者有之；毒根于里，如茍妄下，內氣益虛，毒不能出而反入焉?！?sup>[21]由此可知，猴痘不可妄汗不可妄下。然痘有虛實，治有補瀉，凡毒熱不可驟遏，要在審當而施也。若溫補過甚，則反助毒熱而痘潰爛也；若清瀉過甚，則損傷正氣而痘白陷也，唯宜輕解，以疏利肌表開和解之門，方可邪祛正安。

2.2 清熱瀉火，涼血解毒

猴痘的產生主要是由于人體感受“時行乖戾之氣”之溫熱疫毒所致，清熱解毒法為猴痘“熱毒壅盛”之核心病機而設，即清熱則無血熱枯燥之患，解毒則無壅滯氣血之虞。毒能致熱，熱乃毒生，據《素問病機氣宜保命集·小兒斑疹論》“當輕發其表涼其內”^[22]之治則，清熱必為貫穿病程始終之治法。然因人有稟賦之強弱，熱毒亦有深淺之分，故應細察其表里之變，熟辨其臨證之機，佐以內證以參之。若表熱盛者，當清涼解表而分利次之；若里熱盛者，當重于解毒而兼清涼。雖疫毒所處部位不同，卻當以清熱解毒為綱分而治之，故有三焦分治之說，如《傷寒正宗·疫》中強調“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒。中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒。下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”^[23]，即利用升、疏、決三法使得三焦通暢，熱證漸退，以解毒疫。

《傷寒總病論·斑豆瘡論》中寫道：“熱毒不散，表虛里實，熱氣燥于外，故身體發斑……豌豆皰瘡，表虛里實，一如發斑之理。別云熱毒內盛，攻于臟腑，余氣流于肌肉，遂于皮膚毛孔中，結成此瘡?！?sup>[24]由此可知，猴痘治療當乘毒未郁遏于內，元氣猶堪，先理其標，投以涼血之藥以解熱毒。然涼血不至于致瘀，解毒不至于釀濕，應中病即止，不可過劑，方可辟走泄之道。

2.3 和中祛濕，調暢氣機

猴痘病毒為溫熱之邪，熏炙脾胃，腠理阻塞，毒易內陷，當以清涼發散為宜，但若峻用苦寒，必內傷脾胃，外閉肌肉，致運化失司、氣機阻閉，津液輸布不利，聚而成濕；或因熱邪久羈氣分，阻三焦水道之運行，水液輸布失常，凝而成痰。溫熱之毒與濕邪相搏結，如油入面，膠著難解，濕郁致熱難以外透，且易阻滯氣機、化熱化燥。

濕與熱猶如形影，形亡則影亦失。濕為陰邪，易侵襲陽位，阻遏氣機，損及脾胃，致使氣機升降失常，從而增加內外合邪的可能性。因此，治療猴痘要注重祛除濕氣，榮養脾胃，以濟陰陽盈虧之變?！夺t宗金鑒·水泡》中有：“蓋因濕淫之氣侵克脾經，故手足獨密，以四肢屬脾故也?！?sup>[25]猴痘皮疹主要分布在手足四肢，因濕邪侵脾所致?！稖夭l辨·上焦篇》中載：“濕為陰邪，非溫不解?！?sup>[26]濕易聚而成飲，凝而成痰，故當以溫藥和之。氣化則濕化，濕化則氣通，此《柳寶詒醫案》所謂“必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，庶幾濕熱無所凝結”^[27]，故當以辛甘發散之品，宣肺氣、運脾氣以疏通肌表、調暢氣機、和中祛濕，以解其毒。蓋治病必求其中，審系濕盛而補中，方可調暢氣機。

2.4 扶助正氣，滌除余毒

熱毒內盛、病久不解皆傷氣血，在猴痘恢復期中氣不足，毒易內入，治當以保脾胃于未敗，使正氣得補，氣機調暢，余毒得以自除。此時邪熱漸退，不宜再用苦寒之品，復傷脾胃正氣，亦不可過投補藥，毒邪易黏滯復聚，以致閉門留寇，應當根據邪正盛衰的實際情況合理用藥，中病即止，此所謂“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

《溫疫論·原病》中提及疫病的發生與人體正氣密切相關“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入；本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘入”^[6]。他重視疫病期間的調理，提倡養氣血清余邪?！稄埵厢t通·薛立齋痘疹大要》中也提到治療痘疹時強調祛邪的同時，要注重本于調和氣血，疏通臟腑，曰“治者但能決其死，而不知其死之本于血氣虧損，茍能逆推其因而預為調補，豈斷無生理哉”^[21]，故氣血盛，斯毒易解；氣血損，則毒難愈?！夺t宗金鑒·見點證治》中亦寫道：“氣血虛失領載能者，謂或因氣虛不能領毒，血虛不能載毒，使毒不能發于肌表，而失領載之能也?！?sup>[25]由此可知，毒邪與氣血同途，真氣虛則不能起發也，亦不可專理氣而不理血，唯有扶陽助氣，使氣生血附，方有起死回生之功。

3 分期論治

除上文所論猴痘的分期特征與治則特點，臨床論治還須觀痘之形色而辨氣血盛衰，察毒之淺深而辨稟賦強弱，參時氣之異而辨病癥順逆，辨其證之殊，審證求因，因人施治，以充分發揮中醫藥個體化治療特色，正如《醫學源流論·病同人異論》“醫者心細審其人之種種不同，而后輕重緩急、大小先后之法，因之而定”^[28]。

3.1 始出之前，升麻葛根湯加減

據英國相關病例報道，猴痘初期多數患者出現發熱、頭痛伴輕微皮疹^[29]，此為溫熱襲表、肌表不利之特征，故治痘用藥之要，重在透表解毒，開和解之門，可用升麻葛根湯。

升麻葛根湯首載于《閻氏小兒方論》，全方有升麻、葛根、赤芍和甘草4味藥構成，升麻與葛根味辛甘，升發胃腑陽氣以散表熱、透痘疹，赤芍與甘草瀉脾經之熱以解里熱、涼血脈，4藥配伍，共奏解肌透疹之功^[30]?！镀諠臼路健と藚⑸ⅰ分杏小按蟮滞讣〗鉄?，干葛第一，柴胡次之，所以升麻葛根湯為解肌之冠也”^[31]，故升麻葛根湯發表邪以透肌解表，透痘疹以開解腠理，乃治溫熱邪氣良方。須依據猴痘初起時伴隨癥狀進行綜合判斷，如作嘔者，乃胸中聚有痰飲，可加生姜、半夏，以化痰止嘔；如咽痛者，火在上焦也，可加牛蒡子、苦桔梗，以清熱利咽；如頭痛者，乃上冒邪氣，可加白芷、羌活，以解表發散。

3.2 痘發之際，清瘟敗毒飲加減

據美國疾控中心相關報道，猴痘進展期患者面部和四肢逐漸出現斑疹樣皮疹^[32]，此為里熱毒邪外蒸肌表之象，故治痘用藥之要，重在清熱解毒，走開泄之道，可用清瘟敗毒飲。

余霖稟熊恁昭《熱疫志驗》用朱肱敗毒散治疫之經驗，首創重用石膏之清瘟敗毒飲以惠世人^[33]。此方由白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯加減組合而成，以石膏清胃熱進而清十二經熱，佐以大青葉、升麻、梔子等藥清上焦心肺火、肝經火、浮游之火、陰虛陽亢之火，以及載藥上行、和胃，全方共奏清瘟敗毒、氣血兩清之效?！夺t學衷中參西錄·論鼠疫之原因及治法》中載：“熱甚口燥無津，脈象洪數，唇焦大渴者，用清瘟敗毒飲?！?sup>[34]故清瘟敗毒飲以寒勝熱、以水克火，清透表里以解毒壅，涼潤氣分以保津液，為“內化外解，濁降清升”之良方^[35]。須秉“一人之治人有限，因人以及人無窮”之初衷，視疫疹之辨證為準繩，以求“治一得一，治十得十”之效，如見咽喉腫痛者，可加桔梗、玄參，以宣肺利咽；見嘔吐者，可加滑石、甘草，以清熱收濕；見咳嗽者，可加黃芩、桑皮，以清熱燥濕。

3.3 結痂以后，保元湯加減

據非洲猴痘病例預后情況研究，猴痘結痂期常于皰疹發生數天后，且遺留瘢痕者達半數以上^[36]。若患者結痂干燥，深入肌肉不易脫落，遲延日久，則致瘢痕；若脫后余毒不解，則致痛甚。故治痘用藥之要，重在榮養脾胃，清解余邪，以合中和之法，可用保元湯。

保元湯之名始見于明代魏桂巖《博愛心鑒》，方中以人參為君、黃芪為臣、甘草為佐，人參保上下內外一切之氣并能安內，黃芪保一切在外之氣亦能固表，甘草保一切在中之氣兼能解毒，三藥相合，內固外護，扶陽助氣，正如《保嬰撮要·痘疹正狀》言“人有虛實之不同，病有淺深之各異，脾胃充實，血氣調和，皆依期而愈”^[37-38]。保元湯全方以健脾為要，化生后天之氣，充養先天之氣，調胃溫肺，宣和氣機。醫者當注意辨證分期治療，用藥因證而變通，隨候參詳，方可補脾益氣兼解毒發散，使氣旺而血生，以復中焦運化之功，如身涼脈微者，乃虛而兼寒，可加肉桂、當歸，以養血溫陽；如倦怠氣乏者，氣血虛弱也，可加川芎、白芍，以養血益氣；如咽痛者，乃余毒未盡，可加連翹、金銀花，以清熱解毒。

4 總結

猴痘病毒是具有強烈致病性的毒邪，其進展可分為初期、進展期、危重期和恢復期4個階段，基本病機為溫熱毒疫侵襲人體，內外邪氣相互感召，疫毒內盛，阻遏氣機，脾胃濕熱，傷津耗液，治療遵循“輕清透表、清熱解毒、調氣活血、扶助正氣”四大治則，又以祛邪為第一要義。在臨床治療中，猴痘病情復雜多變，須明燭其機而毅與之，慎毋疑似而混用之，不可泥于首尾而拘于繩墨也，當審證求因，辨證論治。

在預防中，首重避其毒邪，以免接觸毒邪之氣，同時重視正氣之主導作用，唯臟腑調和，經脈強盛，則毒邪難以侵入，同時重視避其毒邪，避免接觸毒邪之氣，遵《素問·四氣調神大論》“治未病”與《傷寒雜病論》“人能養慎，不令邪風干忤經絡”之理，內養正氣、外慎邪氣，方可有效遏制猴痘疫情發展。如今面對猴痘疫情，應當充分發揮中醫學預防疫病流行方面的優勢，以期為臨床治療提供更多可能性。