頸椎病是由頸椎間盤退變引起的一種臨床綜合征，神經根型頸椎病是最常見的頸椎病分型，發病率占60%^[1]。目前公認的神經根型頸椎病發病機制的學說有：1）機械壓迫學說^[2]。2）動靜力失衡。3）機體免疫及基因因素^[3]。4）生物——化學因素^[4]。

扳動類手法為治療該疾病的主要手法，主要原理是頸椎沿垂直軸進行旋轉，當旋轉到阻力點（扳機點）時，用力做一個扳法使關節的活動增加3~5°，能聽到關節彈響聲，但不必強求^[5]。該類手法需要較高的穩定性、準確性、靈活性和速度。頸椎旋轉時，椎間盤會受到較大的剪切力^[6]，導致頸椎間盤纖維環斷裂，髓核突出，若施術者在操作時用力不當，易造成意外。但扳動類手法因其療效確切，若手法操作在安全范圍內，可有立竿見影的效果。目前有許多臨床試驗已經證明了扳動類手法治療神經根型頸椎病的有效性和安全性，但循證醫學的證據水平不足，因此，本研究運用Meta分析的方法，評價扳動類手法治療神經根型頸椎病的有效性和安全性，為臨床實踐提供借鑒。

1 資料及方法 1.1 納入標準和排除標準 1.1.1 納入標準

1）研究對象：診斷為神經根型頸椎病的患者，診斷標準參考《中醫病癥診斷療效標準》^[7]或《第二屆頸椎病專題座談會紀要》^[8]。2）試驗組：扳動類手法及扳動類手法聯合牽引。3）對照組：牽引。4）結局指標：臨床總有效率（參照中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》^[7]）、視覺模擬量表（VAS）評分、田中靖久35分積分法、頸椎病治療成績評分、輔助檢查結果（包括影像學、化驗及紅外熱成像等功能檢查所得結果）、不良反應。5）研究類型：隨機對照試驗，有或無盲法。

1.1.2 排除標準

1）重復文獻及相似文獻。2）非隨機對照試驗文獻（綜述、基礎研究、病例報告、專家共識）。3）會議文獻。4）多臂試驗。5）試驗組手法不是扳動類或聯合其他非牽引的干預措施，對照組不是牽引。6）具有嚴重骨質疏松、脊柱損傷、脊柱先天畸形、椎管狹窄、嚴重內科疾病的患者為研究對象的文獻。

1.2 文獻檢索 1.2.1 數據庫

中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WangFang）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）等中文數據庫及PubMed、Embase、The Cochrane Library等英文數據庫，檢索時間：建庫至2021年12月。

1.2.2 檢索詞

中文檢索詞：頸椎病、神經根型頸椎病、項痹、項痹病、頸肩痛、手法、整脊、扳、旋、旋提、提扳、隨機、隨機對照試驗等。英文檢索詞：Cervical spondylosis，cervical spondylotic radiculopathy，paraplegia，cervical and shoulder pain，pulling，manipulative，manipulative therapy，twisting，rotary lifting，lifting，random，randomized controlled trial，RCT等。

1.3 文獻篩選、數據管理及質量評價

由2名經過培訓的文獻篩選員根據既定的納入排除標準進行篩選，如果存在分歧，則邀請第3位研究人員參與討論。合格文獻的數據（第一作者、發表年份、試驗組和對照組的樣本量、性別、年齡等基線特征、病程、治療方法、療程、結局指標等）通過雙人重復式資料提取到WPS Office Excel，必要時向作者詢問原始數據，明確相關研究信息。按照“偏倚風險評估”工具中的項目：隨機化、分配隱藏、受試者受盲、研究者受盲、結局評價者受盲、不完整偏倚、選擇性偏倚、其他偏倚，對每篇納入文獻作出低風險（Low risk）、不清楚風險（Unclear risk）、高風險（High risk）評估，并繪制偏倚風險圖。

1.4 統計學方法

運用RevMan5.3將所提取的數據資料作異質性檢驗，I² < 50%，異質性較低，選擇固定效應模型；I² > 50%，異質性適中，選用隨機效應模型；I² > 75%，說明異質性較高，要尋找異質性來源，若找不到異質性來源，放棄Meta分析，只作結果一般描述。二分類變量采用相對危險度（RR）及95%的可信區間（CI）評估；連續性變量采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD）及95%CI評估。規定檢驗水準α為0.05，P < 0.05則表明有統計學意義。若單項結局指標所包含的研究數量≥10，用漏斗圖和Egger’s回歸圖判斷和分析發表偏倚，漏斗圖用RevMan5.3繪制，Egger’s回歸圖用Stata15進行繪制。

2 結果 2.1 檢索流程

共檢索出5 874篇文獻，經過嚴格的篩選和剔除，最終納入17項研究^[9-25]。具體檢索流程根據PRISMA流程圖繪制，見圖 1。

2.2 納入研究臨床特征 2.2.1 研究對象

本研究共納入1 833例患者，其中試驗組927例，對照組906例，納入研究均有明確的納入排除標準。1篇文獻^[15]未描述患者病程信息，其余文獻詳細列舉了試驗組和對照組的基線數據（性別、年齡及病程等），并具有可比性（P > 0.05）。具體臨床研究的特點。見表 1。

2.2.2 干預措施

納入的研究中，試驗組為扳動類手法或扳動類手法聯合牽引。2項研究運用扳動類手法聯合牽引^{[10, 25]}，其余研究的試驗組僅有扳動類手法干預。雖然試驗組運用的扳動類手法有細微差別，但都可以概括為：先運用揉法、拿法、滾法將患者頸部肌肉放松，之后將患者的頸椎被動旋轉至極限，用力做一個扳法使患者頸椎活動增加3~5°，并能聽到關節彈響聲，最后再用揉法、拿法、滾法等整理手法放松頸部肌肉，見表 1。

2.3 納入研究質量評價

使用改良Cochrane偏倚風險評估工具^[26]對納入的文獻進行質量評估，見圖 2。隨機方法：11項研究詳細描述了隨機方法，如隨機數字表、軟件隨機等^{[11, 13-14, 16-19, 21-24]}，評價為低風險；6項研究未詳細描述隨機方法^{[9-10, 12, 15, 20, 25]}，評價為不清楚。受試者及研究者盲法：1項研究對受試者使用盲法^[14]，評價為低風險；其余研究未提及，因為結局指標具有主觀性，其測量與評價會受到影響，故對患者和研究者盲法評價為高風險。結局評價者盲法：均未報道，評價為不清楚。分配隱藏：1項研究使用信封法進行分配隱藏^[11]，評價為低風險，其余均未報道。數據完整性：2項研究存在脫落患者^{[18, 22]}，并解釋了原因，其余未報道脫落及退出情況，評價為低風險；選擇性報告：所有試驗未報道，評價為不清楚；其他偏倚：均未提及，評價為不清楚。文獻質量評估結果見圖 2。

2.4 Meta分析結果 2.4.1 臨床總有效率

共13項試驗^{[9-14, 17, 19-2, 25]}，異質性檢驗結果：I²=41%，P=0.06，異質性低，采用固定效應模型分析。根據試驗組干預措施的不同分為2個亞組，結果：試驗組的臨床總有效率與對照組比較有統計學意義[RR=1.25，95%CI（1.20，1.31），P < 0.000 01]。亞組分析示：單獨運用手法效果更佳。見圖 3。

2.4.2 VAS評分

共6項試驗^{[9-11, 18, 22-23]}，異質性檢驗結果：I²=89%，P＜0.000 01，異質性高，運用隨機效應模型分析。根據試驗組干預措施的不同分為2個亞組，結果：試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義[WMD=-1.38，95%CI（-1.90，-0.86），P＜0.000 01]。亞組分析示：單獨運用扳動類手法效果更佳。見圖 4。

2.4.3 田中靖久35分積分法

共4項試驗^{[10, 17, 19-20]}，異質性檢驗結果：I²=0%，P=0.47。根據試驗組干預措施的不同分為2個亞組，結果：試驗組癥狀體征積分低于對照組，差異具有統計學意義[WMD=-2.72，95%CI（-3.29，-2.15），P＜0.000 01]。亞組分析示：尚未發現扳動類手法聯合頸椎牽引能更好地降低患者田中靖久35分積分法得分。見圖 5。

2.4.4 頸椎病治療成績評分

共2項試驗^{[11, 15]}，異質性檢驗結果：I²=50%，P=0.16，異質性中。結果：試驗組的頸椎病治療成績評分與對照組比較，差異具有統計學意義[SMD=1.09，95%CI（0.58，1.61），P＜0.000 1]。見圖 6。

2.4.5 輔助檢查結果

共3項試驗^{[15-16, 22]}，I²=73%，P=0.03，有高度異質性（見圖 7），故對其一般描述：查閱該結局指標的納入文獻，發現試驗組的頸椎曲度、椎間孔矢狀徑比率雙上肢紅外熱成像加黑溫差值與對照組比較均有統計學差異。

2.4.6 不良反應

3項研究報告了不良反應^{[9-10, 22]}，異質性檢測結果：I²=27%，P=0.25，異質性低，用固定效應模型。根據試驗組干預措施的不同分為2個亞組，結果：[RR=0.48，95%CI（0.21，1.09），P=0.08]，差異無統計學意義。亞組分析示：單獨運用手法組與牽引組相比差異具有統計學意義，手法聯合牽引組與牽引組比較差異沒有統計學意義。見圖 8。

2.4.7 發表偏倚

對總有效率制作漏斗圖及Egger’s回歸圖，對總有效率進行Egger’s檢驗分析發表偏倚?？傆行实穆┒穲D顯示基本對稱，并結合Egger’s檢驗的結果（t=0.47，P=0.646），提示發表偏倚沒有統計學意義，見圖 9。

2.4.8 異質性分析

為了尋找VAS評分、頸椎病治療成績評分改善率及輔助檢查結果的異質性來源，對VAS評分、頸椎病治療成績評分及輔助檢查結果進行亞組分析。對VAS評分以牽引體位、牽引質量、干預方式進行分組，見表 2和圖 10-12，可以發現，引起本研究異質性高的因子是牽引體位、牽引質量。從報道頸椎病治療成績評分的相關文獻發現，引起異質性高的因子為治療頻率、牽引體位、牽引時間。從報告輔助檢查結果的相關文獻發現引起異質性高的原因：2項試驗^[15-16]報告患者影像學改變，1項試驗^[22]報告患者上肢紅外熱成像溫差改變。

2.4.9 敏感性分析

改變合并量的效應模型及逐一排除研究，結局指標的合并效應量變化不明顯，結果穩定可靠，見表 3。

2.4.10 GRADE證據等級評價

總有效率、VAS評分、田中靖久35分積分法為中等質量證據，不良反應為低質量證據，頸椎曲度、頸椎病治療成績評分為極低質量證據，見表 4。所有研究都直接報告了結局指標。降低原因：1）1項研究提及運用盲法，1項研究提及分配隱藏。2）VAS評分、頸椎病治療成績評分及輔助檢查結果存在一定異質性。3）因為無法獲得研究計劃書，故選擇性報告無法判斷。

3 討論

扳動類手法能調整頸椎周圍異常應力分布，增強和穩定頸椎，擴大椎間孔面積，恢復鉤椎與關節之間的正常位置關系。主要運用上肢力量與技巧，巧妙運用杠桿原理施用手法，矯正頸椎小關節紊亂，恢復解剖序列。扳動出現的“咯嗒”聲，說明扳動力已作用于脊柱關節并使其運動^[27]。

研究納入了17篇扳動類手法的隨機對照試驗，試驗組采用扳動類手法及扳動類手法聯合牽引干預，對照組僅采用牽引干預。結果：手法組及手法聯合牽引的臨床總有效率、VAS評分、田中靖久35分積分法、輔助檢查結果均優于牽引組；而手法組的不良反應與牽引組比較差異有統計學意義，手法聯合牽引組的不良反應與牽引組比較差異沒有統計學意義，可能該效應指標納入試驗較少，不良反應報導不全所致。

研究運用GRADE等級評價扳動類手法治療神經根型頸椎病總有效率、VAS評分、田中靖久35分積分法、頸椎病治療成績評分、輔助檢查結果、不良反應6個結局指標?？傆行?、VAS評分、田中靖久35分積分法的結局指標等級是中，輔助檢查結果、不良反應的證據等級是低，頸椎病治療成績評分改善率的等級是極低。癥狀體征積分、頸椎病治療成績評分和輔助檢查結果的評分較低的主要原因是各納入研究之間的異質性過大導致。納入研究缺乏評價患者生活質量的結局指標，故今后研究者再選用結局指標評價患者療效時，可考慮多選用評估患者生活水平、情感職能、社會關系的結局指標。

與以往的相似研究^[28-30]相比，研究僅納入了試驗組為扳動類手法及扳動類手法聯合了牽引治療，對照組僅有牽引治療。對照組對牽引體位、牽引質量作了亞組分析，并找到了異質性來源。研究運用了GRADE標準評價各效應指標的證據質量，可為臨床決策提供一定借鑒意義。

研究的局限性：1）文章只納入中文文獻。2）雖然對患者做手法、做牽引的過程中施盲于患者不實際，但對結局評價者施盲能提高結局的準確度。

綜上所述，用扳動類手法治療神經根型頸椎病，能提高患者的療效，減輕患者疼痛癥狀，而安全性與牽引治療相比無統計學差異，亞組分析發現單用手法能減輕患者癥狀，增加有效率，減少不良反應的發生，牽引的體位、質量對患者的療效有影響。但由于現有的研究對盲法的使用較少，對分配隱藏、結果數據完整度、選擇報告及其他偏倚的敘述較少，故將來應開展大樣本，多中心，高質量的隨機對照研究，進一步證明扳動類手法治療神經根型頸椎病有效性和安全性結論的準確性。