《傷寒論》作為理法方藥完備的中醫經典著作，開辨證論治之先河，其最主要部分就是辨證思維與論治方法，這對中醫的理論與臨床有普遍的指導意義。掌握其中的中醫臨證思維，有助于提高臨床辨證論治能力?！秱摗啡珪灤┲孀C求因、審因論治的思維過程，其中動態思維和常變思維是最具特色的辨證思維方法^[1]。在辨證思維視角下，《傷寒論》第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！?sup>[2]所論病程較長，病情多變，與臨床貼合密切，涉及張仲景臨證思維，符合運用動態思維與常變思維去思考、辨析。

1 動態思維與常變思維 1.1 動態思維

任何疾病的發生發展，時刻處于動態的變化當中，六經病的發生發展過程，始終處于動態的傳變之中。動態思維，就是從變化的角度，以不斷變化著的思維去把握疾病的動態變化。包括判斷疾病的傳變、病勢轉歸、判斷預后、驗證辨治和試探診治等。

1.2 常變思維

常變思維即“知常達變”，是中醫辨證思維的基本特征之一?！俺！笔侵副孀C的常規思維方法，有常識性、穩定性、規律性的特點；“變”指的是辨證的變法性思維，實質是指辨證思路的非常識性、不穩定性、無序性。如《傷寒論》中對于大便的硬與溏，具有相對的涵義和特殊的辨證意義^[3]。

2 “十日以去”的病勢動態轉歸

病勢即疾病發展演變趨勢，明確病勢就可以從整體上把握疾病的發展方向，推測未來疾病的變化和轉歸，是動態思維中的一種分析方法^[1]。第37條“太陽病，十日以去”，此時太陽病未經治療，病程在十日以上，根據體內正邪的變化、治療的是否得當、體質的差異以及兼夾的宿疾等原因，病情也會發生變化?！懊}浮細而嗜臥者，外已解也”表明太陽病經歷了較長時間后，仍有自愈的可能。

從脈象看，脈由浮緊有力轉變為趨于緩和的浮細脈。病久初愈，表證如頭痛、惡寒、發熱等外癥消失已解，但正氣尚未恢復，故精神疲憊，癥狀僅僅欲躺靜臥，即《傷寒論》第10條所云：“風家表解不了了者?！贝藭r可不必再服藥物，只需將息調養，待正氣漸復，直至完全康復?！懊}但浮”是以脈代癥，表明沒有其他癥狀，邪氣既沒有外解，也沒有向內傳變他經，仍為太陽病表證，與之前病情相同，表明病情即沒有自愈，也沒有發生傳變。

太陽病屬表證，是六經病的初期階段，傳變最多，病情復雜。太陽病表證遷延日久，邪氣漸入半表半里，波及少陽所屬經腑，可出現以胸滿、脅痛為主要臨床表現的少陽病癥狀。若邪氣未完全傳入少陽，仍可存在太陽表證的頭痛、發熱等癥狀，但僅為伴隨癥狀，并不以此為主癥。此條僅論述太陽病傳入少陽之一種情況，太陽病十余日，不僅可傳入少陽，經誤治后也可波及陽明，如《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！苯Y合原文其他內容，太陽病日久或誤治后，可脫離六經病證演變規律，形成變證，即張仲景所謂“壞病”。如表邪內陷中焦的痞證、痰濁水飲結聚于胸膈的結胸證等。

3 “十日以去”的常變辨證思路

太陽病歷經十余日的長病史后，病情是否痊愈，病癥是否傳變，病情向愈之中是否需要用藥，存在常與變的兩種思維。疾病痊愈、病癥沒有傳變是其常態，發生傳變即“十日以去”屬變法；而痊愈之中，又可分為自愈和經過治療后痊愈的常變關系。

3.1 太陽病“十日”后傳變的常變關系

《傷寒論·傷寒例》提到：“若或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為例?！薄皞鳌笔侵覆∏檠欢ǖ内呄虬l展；“變”是在某些特殊情況下，病情不遵循一般規律發展而發生性質的改變。正如成無己《注解傷寒論》曰：“傳有常也，變無常也。傳為循經而傳，此太陽傳陽明是也；變為不常之變，如陽證變陰證是也?！?sup>[4]太陽病循六經發展規律而傳是為常態，太陽病失治誤治后發生性質改變是為變局。

“十日以去”，病邪循六經規律傳入少陽或陽明，未發生變證，此為常態。太陽表證未經誤治，遷延日久，邪氣由表入半表半里，波及少陽，出現以胸滿、脅痛為主要臨床表現的少陽病癥狀，治療用小柴胡湯和解少陽以治之。

太陽病“已發汗，若吐、若下、若溫針”，經誤診誤治而發生變證，張仲景云“此為壞病”，為太陽病傳變之變局，應“觀其脈證”“隨證治之”。太陽病誤用汗法，損傷體內陽氣，傷及衛陽如第20條；傷及心陽如第64條、65條、112條、117條、118條；傷及脾陽如第66條。誤用吐、下之法，傷及陰陽，導致外邪內陷，病邪傳里，如第67條、161條、163條等。

3.2 “十日以去”后自愈與治愈的常變關系

在“十日以去”的時間線之后，張仲景提到脈象趨于緩和，說明外邪已解，寒熱癥狀消失，僅是精神欠佳，倦怠靜臥，此時醫者只需待患者體能自行恢復即可，不需用藥，屬邪解自愈，即是常態?！秱摗返?條就提出了太陽病自愈時日的約略之數：“太陽病，頭痛至七日以上自愈?！?/p>

此時雖外邪已解，但因病程日久，正氣仍有不足，故而精神疲憊欲臥。若正氣難以自復，虛羸少氣，或復感新邪，導致病久難除，甚至復發加重。醫者應根據患者的體質差異，審時度勢，主動用藥調治，護理調養，以助正氣恢復，加速病體完全康復，縮短病程，此為張仲景未言之變?！懊}浮細而嗜臥”為太陽病向愈之征兆，醫者可使用小劑量解表藥物，驅邪外出。僅見脈浮，其他癥狀未變，說明邪未外解，也未內傳，不論時日，仍可用麻黃湯發汗解表，《傷寒論》第232條云：“脈但浮，無余證者，與麻黃湯?！?/p> 4 “與”字中的治法思辨 4.1 “與小柴胡湯”的動態辨治

小柴胡湯是治療少陽病的主方，具有和解少陽的功效。第37條中太陽病經過十余日，未得到及時治療的情況下，如果患者出現胸滿脅痛的癥狀，說明太陽表邪已經傳入少陽，形成了以胸滿脅痛為主的少陽證。

雖然此時通過主癥，揭示病邪已到半表半里之少陽，主要矛盾從太陽轉屬到少陽，但不能排除太陽病的癥狀完全消失；雖無里熱之證，不能排除病邪有繼續入里之勢，故而張仲景用“與”字而非“主之”示后人需靈活應變。

在治療中，太陽表證未解，需散其表邪，如桂枝湯、麻黃湯；邪已犯及少陽，又宜和解，用張仲景太少兩解之法，柴胡桂枝湯主之；太陽表證已去大半，癥狀已不明顯，病邪多內傳與少陽，則以小柴胡湯和解為主，根據兼證相應加減，稍有里證，可配伍清熱養陰之品，如石膏、石斛、北沙參、蘆根等藥物。

4.2 “與麻黃湯”的治法辨析

麻黃湯常法一般用于太陽病傷寒表實證的治療，與太陽病中風表虛證有明顯的區別點，關鍵在于汗的有無和脈象的浮緊，如第35條：“太陽病，頭痛發熱，身疼痛……無汗而喘者，麻黃湯主之?！弊鳛樾翜鼐怪畡?，張仲景又為麻黃湯設立了諸多禁例。如：“咽喉干燥者”“淋家”“瘡家”“衄家”“亡血家”“汗家”等。尤其是病程長，又經過誤治，原則上不用麻黃湯，而多使用桂枝湯，如第45條太陽病誤下后表證仍在者、第15條太陽病誤下后的氣上沖者、第57條傷寒汗解不久又出現表證者，這是一般的常規辨證思維。

張仲景言辨證論治，既立規矩，亦有活法。麻黃湯從變法而言，張仲景在第232條就已提出：“脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯?！庇秩绲?32條：“脈但浮，無余證者，與麻黃湯?！钡?7條，太陽病10 d沒有自愈，盡管病程10 d以上，沒有經過治療，“脈但浮”，病邪仍在太陽，未傳入他經，僅存在太陽病的癥狀，沒有其他癥狀，此時仍是太陽表證，仍然可以使用麻黃湯。

張仲景用“與”字，而不是“主之”，表示雖然可以選擇麻黃湯，但需要參考此時病人的正氣強弱。如果正氣不虛，病邪又未傳他經，則可與麻黃湯；若正氣較弱，邪仍在表，則可以考慮發汗輕劑，如桂枝麻黃各半湯或桂枝二麻黃一湯，小發其汗。但治療前提，仍應該以發汗解表，驅邪外達為主。

5 結語

在《傷寒論》辨證思維視角下的第37條，第一，“十日以去”強調了疾病的動態發展，臨證中需要用不斷變化著的思維去把握疾病。第二，“十日以去”病史較長，病情的變化與用藥治療暗含了常與變。第三，“脈浮細而嗜臥”提示疾病轉愈，醫者應根據具體情況主動用藥調治，以防差后勞復。第四，“與小柴胡湯”和“與麻黃湯”的常變之法取決于病邪的深淺和病位的變化，由于證候出現的多樣性，用藥也應當隨證變化。

《傷寒論》第37條充分體現了張仲景診治傷寒雜病的認識思維，善于從病情的動態變化中進行診斷，既有常態，又有變法。這對中醫臨床有著普遍的指導意義，其臨證思維有助于提高醫者的辨證思維能力。