黃褐斑是臨床上難治的皮膚病，也是中醫最常見的皮膚病。男女的發病比例是1∶9，婦女的發病率則更高。關于黃褐斑的防治，目前尚無完全根治的辦法，但目前的主要防治手段包括：藥物療法、激光療法、剝脫療法等方式均可減少色斑范圍和色素深淺，但是黃褐斑的復發率很高，特別是激光療法和藥物剝脫，由于對皮膚屏障造成損傷，短時間內又會復發，而且會造成大量的色素沉著。西醫中用來防治黃褐斑的方法都是針對不同發病原因所提出，例如：氨甲環酸抑制了纖維蛋白酶的活性；維生素C和E的抗氧化功能；并通過氫醌或者寡肽等控制酪氨酸的活性^[1]。不過，上述治療方法都只是針對黃褐斑發生過程中的一個環節，還未能研究出一個針對黃褐斑發生的幾個環節，多靶點，有效發揮作用的藥品和方法。

患者寄希望于中醫，近期來中醫門診治療黃褐斑的患者日益增多，中醫認為黃褐斑的發生是機體臟腑功能失調導致的，根據《醫宗金鑒》中“陽明主面”闡釋面部疾病與陽明經腸胃關系密切，流行病學也發現：黃褐斑患者胃腸道不適的癥狀高于健康人群^[2]。所以，該治療通過將局部與整體相結合，外治法直接作用于面部斑點，內治法調理脾胃臟腑的氣血功能，進而實現了標本兼治的目的。采用針刺結合艾灸療法治療黃褐斑療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法 1.1 一般資料

選取的80例黃褐斑患者在2020年12月—2022年3月期間診治于天津中醫藥大學附屬?？滇t院中醫科，采取隨機分配，治療組40例和對照組40例，治療期間脫落4例，最終共納入病例76例，治療組39例，對照組37例。治療組中，男2例，女37例；年齡25~55（36.81±5.16）歲；輕度24例，中度14例，重度1例。對照組中，男1例，女36例；年齡18~59（36.79±5.14）歲，輕度26例，中度10例，重度1例。病程1~15年不同，治療組平均病程（4.78±1.21）年，對照組平均病程（4.69±1.46）年。對兩組的基線資料（患者年齡、病程）做比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本項目經天津中醫藥大學倫理審查委員會審核批準。

1.2 診斷標準

根據中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組在2015年制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》^[3]中黃褐斑診斷標準制定：1）面部呈現淡褐色至深褐色，且邊緣明確的小斑塊。2）斑片表面無發炎反應，無鱗屑，呈均勻性散布。3）患者無明確的自覺體征。4）以女性多發，且發病時期大多為妊娠期及妊娠期后。5）排除內分泌疾病及其他原因導致的色素斑塊。6）顏面部色素沉著部位的平均光密度值較正常皮膚的平均光密度高20%或以上。

1.3 病例納入標準

1）18~55歲的黃褐斑患者。2）面部黃褐斑明顯急需得到改善的。3）符合黃褐斑診斷標準的。4）簽署知情同意書，自動參加本項研究者，服從隨機分組。

1.4 病例排除標準

1）妊娠期、備孕期、口服避孕藥的女性。2）具有嚴重的家族遺傳性皮膚病患者。3）顏面部皮膚處于發炎期和過敏期，有紅腫及潰爛等現象。4）在過去1個月之內，曾采用過口服藥、激光、光子嫩膚等治療方法的患者。5）治療之前的3個月有過暴曬史，且不愿參加該試驗者。

1.5 病例脫落標準

1）在疾病過程中采用其他治療方法，而不按試驗方法實施醫療的。2）發生重大的惡化情況、并發癥，不能再繼續進行治療。3）自動放棄或不能進行全部的治療階段。

1.6 研究方法 1.6.1 分組方法

本研究在規定期限內已納入合格的黃褐斑招募者共80例，隨機分組方法采用隨機數字分組法，具體方法如下：

1）設置隨機分組卡，在卡片上依次標注：隨機數字、分組、納入日期、姓名、性別、年齡以及治療方式。

2）選擇隨機數字，在隨機數字表中隨意選擇排列先后的80個數字，以奇數和偶數進行分類，偶數為治療組，奇數為對照組，如前兩組病例分配不均勻，可將剩余的一組隨機數字進行再次分組，可將剩余的隨機數字除以組數，整除為治療組，有余則歸為對照組，并依次將隨機數字與相應的組別記錄在隨機卡上。

3）將填好隨機編碼和分類的卡紙放入一個信封，之后再執行信封編碼。在對合格的患者開展臨床觀察后，打開信封并根據隨機表上的分類結果予以處理。

1.7 樣本量估算

樣本大小的估計是基于結果的總反應率的主要療效指標，指臨床前試驗的結果，總有效率的針刺結合艾灸療法是90%，口服維生素C和E是65%。采用PASS15.0進行樣本量估計，采用非劣效設計，α=0.05，β=0.1，檢驗效率=0.9，治療組病例數：對照組病例數=1∶1，臨界值=-0.1。根據軟件計算，兩組總樣本量為74例，結合治療時間考慮到臨床脫落率，最終共納入80例，每組40例。

1.8 治療方法 1.8.1 穴位選取

治療組：針刺選取的穴位：臉部黃褐斑出現的位置，主要針刺局部斑點所在的位置。艾灸選取的穴位：腹部的天樞穴和腿部的足三里兩個穴位。

對照組：采用口服維生素C，200 mg每日3次，口服維生素E，100 mg，每日1次^[4]。

1.8.2 操作方法

1）采用一次性消毒毫針樂灸牌（0.16 mm×25 mm）。華佗牌艾灸條，規格18 mm×200 mm。2）取穴：治療組：針刺面部黃褐斑局部穴位以及艾灸腹部的天樞穴和腿部的足三里穴。3）操作步驟：治療組：在局部肌膚常規消毒后，按順序進針，直刺進針，進針深度10~15 mm。局部穴位進針后不做任何針刺手法，留針30 min。針刺的同時進行艾灸治療，艾灸采用艾灸盒，使局部皮膚微紅有溫熱感即可，每次艾灸30 min。4）治療療程：治療組每周2次，連續針刺4周，共治療8次。對照組每天服用維生素C片（國藥準字：H21020713，廠商：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規格：100 mg×100片）200 mg每日3次，口服維生素E軟膠囊（國藥準字：H20003538，廠商：浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，規格：100 mg×30粒）100 mg每日1次，連續服用4周。治療結束后進行療效評估。

1.9 觀察指標及判定標準 1.9.1 觀察指標

觀察指標分為主觀和客觀指標，主觀指標：觀察兩組患者治療前后的皮損面積積分和皮損顏色積分，診斷標準為2015年制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》：皮損面積分數：無斑塊組織為零分，斑塊面積 < 2 cm²為1分，2 cm²≤斑塊面積 < 4 cm²為2分，斑塊面積≥4 cm²為3分；皮膚斑塊色澤積分：皮膚無斑塊正常為0分，若皮膚斑塊呈現淡褐色為1分，褐色為2分，深褐色為3分；斑塊面積積分和斑塊色澤積分之和為總積分，總積分下降指數=（治療前的總積分-治療后的總積分）/治療前的總積分^[5]。

客觀指標：根據《黃褐斑觀察指標專家共識指南》^[6]中VISIA（皮膚檢測儀）圖像分析儀：采用標準、紫外、白光、正偏振等不同的光源把不同皮膚的層次狀態給予量化。黃褐斑患者一般主要通過紫外線棕斑、偏振光色斑來判斷色素的多少、分布位置、面積大小、色素顏色深淺及毛細血管有無擴張等情況，治療前后進行比較，可以評價色斑及毛細血管的改善情況。

1.9.2 療效判定標準

依照2015年制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》做了臨床效果評估：治愈：肉眼觀察色斑面積降低了90%以上，皮膚色澤恢復如常，總積分下降指數≥0.8；顯效：肉眼觀察色斑面積降低了60%以上，斑塊色澤明顯變淺，0.5≤總積分下降指數 < 0.8；有效：肉眼觀察色斑表面下降30%以上，但色澤有明顯恢復，0.3≤總積分下降指數 < 0.5；無效：肉眼觀察色斑面積降低數小于30%，可是斑塊顏色無顯著改善，總積分下降指數 < 0.3^[6]。

觀察VISIA圖像分析系統中RGB（偏振光）色斑指數：治療前后RGB色斑指數數值大小變化^[7]。

1.9.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學應用軟件對數據結果進行挖掘整理，計量資料則采用的是均數±標準差（x±s），組間的比較采取t檢驗，計數資料采取比例顯示，其中無序計數資料采用χ²檢驗，有序計數資料采用秩和檢驗，P < 0.05表示差異具有統計學意義。

1.9.4 脫落病例處理

研究一共納入80例黃褐斑患者，在研究觀察過程中，有2例患者因為工作調動搬到外地終止治療，另外2例因為中途進行了激光治療違背了治療原則，沒完成治療。其余病例在整個醫學評價計劃制定與觀察過程中，沒發生不良反應，無病例脫落。

2 結果 2.1 兩組患者治療前一般資料比較

治療前，兩組病人的一般資料均相當，包括年齡、病程無統計學差異（P > 0.05），具有可比性，見表 1。

2.2 對干預前后兩組患者的皮損面積積分、皮損顏色積分做對照

干預前，對兩組參與者皮損面積積分以及皮損顏色積分做對比，差異無統計學意義（P > 0.05）；干預后，對照組的皮損面積積分以及皮損顏色積分均高于治療組，差異具有統計學意義（P < 0.05），兩組間皮損面積積分以及皮損顏色積分療效差值治療組優于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05），見表 2、表 3。

2.3 兩組參與者愈顯率比較

愈顯率是指痊愈率加上顯效率，具體算法是將痊愈人數加顯效人數除以總的治療人數。治療組患者的愈顯率為89.74%，明顯高于對照組的67.56%，經秩和檢驗，差異具有統計學意義（P < 0.05），見表 4。

2.4 兩組患者RGB色斑指數比較

干預前，把兩組的RGB色斑指數進行對比，差異無統計學意義（P > 0.05）；干預后，治療組RGB色斑指數的大小顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05），比較兩組間RGB色斑指數的差值，治療組優于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05），見表 5。

2.5 不良反應

針刺結合艾灸組所有患者均未出現明顯不良反應；對照組治療期間也未曾出現不良反應。兩組患者治療期間囑咐避免紫外線長期照射，涂擦30倍以上的防曬霜，飲食避免辛辣刺激性食物。

3 討論

黃褐斑是皮膚科的常見疾病，中醫學認為，本病是因為脾胃氣血不足，不能汝養面部，陽明脈衰，《素問·上古天真論》言：“女子七歲……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……”女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始。研究顯示^[8]：女子隨著年齡增加，易出現面色不榮表現?！夺t宗金鑒》認為“陽明主面”。根據陽明經的經絡走向行于面部，黃褐斑與陽明脾胃及大腸經關系密切?！饵S帝內經》曰：“陽化氣，陰成形?！?sup>[9]明代著名醫家張景岳認為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！币虼它S褐斑的出現與體內陰寒關系密切。

在本研究中，治療組采用針刺結合艾灸療法，治愈后病人的皮損面積分數、皮損色澤分數等均顯著小于對照組，且治愈組臨床檢查的結果愈顯度明顯大于對照組，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。治療組選取的穴位：天樞穴，屬于大腸經的募穴，指五臟六腑之氣結集在胸腹部的穴位。為胃經經氣輸出的重要紐帶，能使人胸腹之氣，上下通達，從而行其新陳代謝之路。黃褐斑也是人體內臟機能下降的外在體現，如果人體由于氣血和脾胃運化的原因，而導致氣血運轉遲緩和不足，這些經代謝后的物質就會滯留于血液較多的面部，時間一久形成了頑固性色斑。而天樞穴位于臍中旁開2寸（同身寸），具有升降氣機，承接上下的功效。能促進臉部血液循環，可以改變臉部無華，暗啞的情況，可以防止和淡化臉上的問題色斑。作為大腸經的募穴，為陽明經氣之發，主疏調腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴。

足三里是足陽明胃經的下合穴，“合穴”在經脈上是“入?？凇钡暮x，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“合治內府?！?sup>[10]內腑主要是指六腑，即膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，如果它們出現了問題，一般都是使用合穴進行治療。古人就有取足三里穴改善面部皮膚氣色的文獻記載，《靈樞·壽天剛柔第六》曰：“病在陽之陽者，刺陽之合?！?sup>[11]什么叫“陽之陽”？第一個“陽”是指在外屬陽，第二個“陽”是指皮膚為陽，所以“陽之陽”就是指身體外在肌膚。凡是外在肌膚的現象，都是取陽經的合穴療法。因為面部主要為足陽明胃經所過之部位，而在三陽經中，陽明經氣血運行的最旺盛，所以通過艾灸足陽明胃經的合穴，就能夠治療胃經的“陽之陽”現象，即顏面部皮膚的問題^[12]。選擇的部位一般為手足陽明經的穴位，局部穴位與遠側穴位相結合，通過對陽明經穴位的治療，基于中醫學“陽明主面”的理論，達到治療面部皮膚病的效果。

綜上所述，針刺結合艾灸能明顯改善黃褐斑的面部癥狀，安全有效，值得臨床推廣。