原發性顱底軟骨肉瘤是一種十分罕見的惡性腫瘤，臨床表現、體征及影像學表現缺乏特異性^[1-2]。一般有顱神經損傷、顱內壓增高、腦結構受壓以及顱外癥狀等表現^[3-4]。目前的治療手段以手術為主，術后一般輔以放療^[1]。本案顱底軟骨肉瘤術后多發腦神經損傷，以不同針刺法治療療效顯著，現將此驗案介紹如下，以饗同道。

1 典型病案

患者男性，23歲，學生，2020年9月11日初診。主訴：左側口角歪斜伴左眼內斜視、左耳聽力下降半年。病史：2019年10月患者無明顯誘因下出現左眼復視，就診于福建當地醫院及上海市同濟醫院，排除眼科疾病。2020年1月，復視癥狀加重，就診于福建當地醫院，查頭顱電子計算機斷層掃描（CT）示：左側顱底腦腫瘤。3月19日于復旦大學附屬華山醫院行左顱底腫瘤切除術，病理顯示左中顱底軟骨肉瘤，術后即出現左側口角歪斜，左眼內斜視等癥。于多家醫院行針刺、艾灸、康復理療及抗炎（潑尼松）、改善腦代謝（吡拉西坦）、營養神經藥物（維生素B₁、維生素B₁₂）等治療后，癥情改善不明顯?？滔拢嚎诮窍蛴彝嵝?，左側面部麻木，鼻唇溝變淺，額紋消失，眼裂增大，左眼不能閉合；左眼球內固定，不能外展，復視明顯；左耳聽力略下降，記憶力減退，睡眠尚可。查體：言語清晰。鼓腮漏氣，伸舌右偏，左眼不能閉合，左側面部針刺覺減弱，H-B面神經功能分級Ⅴ級；左眼眼球呈內側固定，外展明顯受限。舌暗，苔少，脈弦細。西醫診斷：顱底軟骨肉瘤術后多發腦神經損傷（面神經、外展神經、聽神經），證屬瘀血痹阻。治則：行氣通絡，活血化瘀。

操作：1）針刺取穴：主穴：左側地倉、口禾髎、瞳子髎、新明1、承泣、上明、攢竹、絲竹空、新明2、聽宮、聽會，配穴：雙側顳三針、風池、合谷，以及百會。2）針刺操作應用不同刺法：面部穴重用透刺法，采用0.25 mm×（25~40）mm毫針沿皮淺透刺15~25 mm。地倉、口禾髎、瞳子髎三穴均向顴髎穴透刺；絲竹空先直刺得氣，再退至皮下，向魚腰方向透刺；攢竹斜刺透睛明。新明1穴用深透法，以0.25 mm×40 mm毫針先向眼眶方向刺入25~40 mm，采用反復探尋和捻轉結合小幅度提插手法，針感向眼眶部傳射后退至皮下，再向鼻尖部刺入35 mm，使針感向面頰部放射。顳三針亦用淺透刺法，針尖與皮膚呈10°~20°角，向下刺約30 mm，使局部產生麻脹感，可放射至整個頭部。上明穴用齊刺法，上明穴直刺一針約20 mm，旁開5分，各刺一針約8 mm。承泣沿眶下壁緩緩刺入12~25 mm；新明2直刺12~15 mm，局部酸脹感，可擴散至眼球；針刺聽宮、聽會時，囑患者微張口，針與外耳道平行方向刺入25~30 mm；風池向同側眼外眥方向進針15~25 mm，使針感向前額部放射；百會、合谷常規刺法。針刺后分別以口禾髎、地倉與四白為一對，絲竹空與攢竹為一對，接通電針儀，連續波，強度以患者可忍受為宜，留針30 min。去針后行穴位注射：左側球后、四白穴各注射0.5 mL甲鈷胺注射液（0.5 mg/mL），左側太陽、陽白各注射復方樟柳堿注射液1 mL。以上治療，每周4次。

復診：10月15日復診，患者左側額紋正常，能做閉眼動作，但不能完全閉合，鼻唇溝較前加深，H-B面神經功能分級Ⅲ級，左眼球能外展至中線位置，但因連日拜佛后，煙熏導致左眼結膜炎，加外健明，左右齊刺共三針，雙側耳尖點刺放血。后因母病返回原籍照顧而停治半月。10月29日復診，患者結膜炎癥狀消除，左側面部肌肉運動輕度異常，H-B面神經功能分級Ⅱ級，左眼外展過中線位，停耳尖放血，繼續治療。11月30日復診，患者左側面部肌肉運動正常，H-B面神經功能分級Ⅰ級，眼球外展自如，聽力和記憶力均恢復如常，復視明顯好轉。隨訪1月，無復視，余無殊。

2 討論

原發性顱底軟骨肉瘤生長緩慢，多呈膨脹性生長且有局部侵襲性，可破壞周圍骨質結構。根據腫瘤發生部位、大小及生長速度不同可出現相應的臨床表現，如頭暈、復視、頭痛以及視野缺損等。本案患者因顱內軟骨肉瘤壓迫及手術損傷，致使頭面部絡脈受損，瘀血阻滯，經絡氣血運行不利，面部筋肉失養，縱緩不收而出現面神經損傷之左側口角歪斜、鼻唇溝變淺、閉眼不全之癥。瘀血阻礙神珠氣血運行，不能正常濡養眼周脈絡，而出現外展神經麻痹之眼球運轉不靈、復視等癥?！蹲C治準繩·風熱雜病·七竅門》載：“目珠不飛……乃攻腦，筋絡被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運轉?！倍[經脈瘀阻，致耳不聞五音，發為聽力下降之癥。治以行氣通絡，活血化瘀。承泣是足陽明胃經之穴，足陽明胃經為多氣多血之經，刺激該穴可促進氣血生化，濡養目竅；經外奇穴上明穴及攢竹、絲竹空、瞳子髎均為眼周局部穴，諸穴共用，使針刺效應直達病所，激發眼周經氣，從而疏通眼周脈絡，濡養神珠。新明1、新明2是現代發現的新穴，通過改變新明1的針刺方向，達到分別治療眼病和面部疾病的目的；新明2為治療眼疾的效穴。地倉與口禾髎可疏通陽明經氣血，溫煦面部筋肉。手太陽小腸經“卻入耳中”，足少陽經循行“從耳后，入耳中，出走耳前”，與耳關系密切。聽會穴是治療耳疾常用穴，《醫宗金鑒》謂：“主治耳聾耳鳴，牙車脫臼，齒痛，中風瘛疭蝸邪等證?！庇忠颉半蜓ㄋ?，主治所在；經脈所過，主治所及”，故選取手太陽經聽宮穴，足少陽經聽會穴以疏經利氣、聰耳通竅。顳三針，可開清竅，通耳竅，使精氣上輸于耳；又因其為手術病位所在，有利于腦部病灶術后恢復。百會開竅醒腦。風池祛風通絡清頭目。合谷是治療口面部疾病要穴，四總穴歌言“面口合谷收”。

此外，不同刺法相互配合，相輔相成。治療時，面部穴均重用透刺法。透刺法有著悠久的歷史。早在《內經》中就有此法雛形的記載，“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”。透刺法經歷代醫家驗證，其法簡，其效顯。臨床應用過程中，根據病癥及病位，選用淺透刺法（地倉、口禾髎、瞳子髎、絲竹空、攢竹、顳三針）或深透刺法（新明1），既可精簡用穴、使針感直達病所并擴大針刺作用，拓展腧穴作用、加強表里經及鄰近經脈的溝通，又可增強刺激量，使得針感更容易擴散、傳導^[5-6]，從而改善面神經和外展神經功能。齊刺法源于《靈樞·官針》：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小而深者?；蛟蝗?，三刺者，治痹氣小而深者也?！痹谏厦餮ú捎谬R刺法，可擴大針刺面積，增強針刺的強度^[7]，更利于激發眼周經氣，配合眼周諸穴，修復受損的外展神經。為增加眼部及面部營養和加強活血通絡的功效，選用甲鈷胺注射液以及復方樟柳堿注射液對局部行穴位注射，前者能修復損傷的神經纖維^[8-9]，后者能改善血液循環以增加受累神經的供血供氧^[10-11]。諸法相互配合，共奏良效。

3 小結

運用不同針法、刺法、手法相結合的綜合方術，是本案治療的主要臨床特色。不同方術相結合，并不是各種針刺操作技術的無序堆砌，而是必須針對難治性病癥復雜的病機特點和癥候表現，謹慎選擇多種具有針對性的針刺之法并進行有機結合，才能取得較為明顯的療效。